糖皮质激素分为内源性与外源性两类。⑴内源性GC：主要为可的松和氢化可的松，由肾上腺皮质分泌，受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节，参与应激反应、代谢调控和炎症抑制。⑵外源性GC：为人工合成的皮质类固醇，根据半衰期可分为短效（氢化可的松）、中效（泼尼松、甲泼尼龙）和长效（地塞米松）。在危重症治疗中，多采用氢化可的松、甲泼尼龙等中短效制剂，以平衡疗效与安全性。

糖皮质激素（GC）的作用机制主要包括基因组效应（主要机制）和非基因组（快速机制）效应。⑴ 基因组效应：通过激活糖皮质激素受体（GR），抑制NF-κB等促炎转录因子，减少炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）表达，起效较慢（30分钟至数小时），但在低剂量下仍占主导。⑵ 非基因组效应：通过膜受体或细胞质信号通路，快速（数秒至数分钟）调节免疫细胞代谢与线粒体功能，发挥抗炎、抗氧化作用。在休克与全身炎症反应综合征中，GC还能改善微循环、稳定血流动力学，并抑制过度炎症反应对组织的损伤。

⑴脓毒症与感染性休克 根据《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症及脓毒症休克指南》对于需血管活性药物维持血压的成人脓毒症休克患者，建议静脉使用氢化可的松（200 mg/d，分次或持续输注），但属于弱推荐（证据质量中等）。

⑵ 急性呼吸窘迫综合征 《ATS急性呼吸窘迫综合征患者管理临床实践指南（2024））》指出，对于中重度ARDS，可考虑使用低剂量GC（如甲泼尼龙），但需谨慎评估利弊。

⑶社区获得性肺炎 美国重症医学学会(SCCM)和欧洲重症医学学会(ESICM)《2024年重点更新：脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和社区获得性肺炎中使用糖皮质激素的指南》建议，在重症CAP尤其是炎症反应显著的患者中，可短期使用GC辅助治疗。

剂量与疗程原则 ① 低剂量定义：氢化可的松 ≤ 400 mg/d，甲泼尼龙 ≤ 100 mg/d，地塞米松 ≤ 6 mg/d；② 疗程建议：短期使用（一般 ≤ 4周），包含逐渐减量期，以降低HPA轴抑制风险；③ 给药方式：持续静脉输注较间歇推注更利于血糖稳定与抗炎效果维持。

GC通过多种途径升高血糖：①促进肝糖异生；②抑制胰岛素合成与分泌；③减少肌肉与脂肪组织对葡萄糖的摄取；④增强胰高血糖素与肾上腺素的升糖效应。

高血糖在重症患者中具有双重性 ① 适应性作用：中度高血糖可增强免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞）活性，支持磷酸戊糖途径生成NADPH，增强抗氧化与杀菌能力；② 有害影响：持续高血糖导致胰岛素抵抗、内皮功能损伤、感染风险增加，并与死亡率升高相关。

研究显示，强化血糖控制（目标＜110 mg/dL）并未降低死亡率，反而增加低血糖风险。当前推荐目标范围为140–180 mg/dL；持续输注GC较间歇推注更能稳定血糖，减少胰岛素用量调整次数（p=0.038）；高血糖多为暂时性，不影响GC的临床疗效，但需密切监测与主动管理。

传统观点认为GC抑制免疫，增加感染风险；近年研究表明，低中剂量GC通过调控过度炎症，可能降低继发感染。

机制与证据GC可维持中性粒细胞吞噬功能，减少过氧化氢过度产生，保护组织免受损伤；ARDS等重症患者的固有免疫常已受损，GC通过下调炎症反应，恢复免疫稳态；多项Meta分析显示，脓毒症、重症肺炎患者使用GC并未显著增加医院感染风险，甚至可能因缩短机械通气时间而降低感染率。

管理建议 早期、短程、低剂量使用；高危人群（如COVID-19）注意机会性感染监测；无需因担忧感染而避免合理使用GC。

ICU-AW是重症患者常见并发症，GC可能通过以下机制参与其发生：激活NF-κB通路，促进肌肉蛋白分解；引起微血管功能障碍与代谢紊乱；与制动、神经肌肉阻滞剂协同作用。

临床表现 肌萎缩、肌无力、呼吸机依赖延长。

相关临床研究显示，甲泼尼龙治疗与ICU-AW发生率无显著相关性。关键在于区分疾病本身与药物作用，并采取综合预防措施。

管理策略 早期活动与康复治疗；优化镇静与神经肌肉阻滞剂使用；保证充足蛋白质摄入；

GC逐步减量，避免骤停。

GC影响HPA轴与神经递质系统（如5-羟色胺、多巴胺），可表现为情绪波动、失眠、谵妄；严重者可出现抑郁、躁狂、精神病症状；女性更易抑郁，男性更多表现为躁狂或意识模糊。

管理策略 使用最低有效剂量与最短疗程；监测精神症状，必要时予对症药物干预；在创伤后应激障碍高风险患者中，氢化可的松可能具有神经保护作用。

突然停用GC可导致HPA轴功能抑制，皮质醇分泌不足；炎症反应反跳，病情复发。研究显示，约1/3患者在停药3~14天后出现临床复发，尤其是ARDS患者。

管理策略GC必须逐步减量，不可骤停；监测炎症标志物（如CRP），早期识别复发；出现反跳时需恢复GC并重新制定减量计划。

GC可能增加应激性溃疡与上消化道出血风险，但低剂量下发生率不高。

管理策略 所有接受GC的ICU患者建议预防性使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂；避免联用其他损伤胃黏膜药物。

糖皮质激素在危重症治疗中是一把“双刃剑”。其并发症虽多，但多为可预测、可管控。临床实践中应遵循以下原则，①精准用药：低剂量、短疗程，个体化调整；②规范监测：密切随访血糖、感染标志物、精神神经状态与肌肉功能；③逐步减停：避免骤停，预防反跳与HPA轴抑制；④综合管理：联合营养支持、早期康复、感染防控等多学科措施。随着重症医学与免疫代谢研究的深入，GC的应用将更趋向精准化与个体化，最终实现疗效最大化与风险最小化的平衡。