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作者姓名：李阳春
医院：天津市人民医院
科室：血管疾病诊疗中心
主诉：主因左下肢肿胀3天，加重1天。患者既往3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，不伴疼痛，偶有头晕，咳少量白痰，无头疼，无发热寒战，无胸闷憋气。就诊我院门诊，查下肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓形成（全肢型），左大隐静脉血栓形成。为进步诊治收入我院。既往颈椎病史10年，目前理疗治疗，白内障病史2余年，自行口服药物及外用药物治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等病史。否认外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。
吸烟史40余年，每天1包，已戒烟3月，否认饮酒史。
HR:95次/分，血压：135/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干性及湿性啰音。腹平软，无明显压痛及反跳痛。
专科查体：左下肢高度肿胀，表皮略发紫，无明显破溃及色素沉着，双足皮温暖，颜色红润，双侧足背及胫后动脉搏动可触及。
门诊静脉彩超：左下肢深静脉及大隐静脉血栓形成。
实验室检查：D-二聚体：8.93mg/L;FIB：5.51g/L；WBC:10.64*109/L;中性粒细胞绝对值：7.33*109/L;总胆固醇：5.58mmol/L；总前列腺特异抗体：7.48ng/ml；c反应蛋白：69.1mg/L；糖化血红蛋白：6.9%。肝肾功能及电解质（-）；心肌酶及肌钙蛋白（-）；血气分析PO2:87mmHg。甲状腺功能（-）。
1、左下肢深静脉血栓形成；
2、左大隐静脉血栓形成；
3、颈椎病；
4、白内障。
入院后完善相关检查，给予低分子肝素抗凝，巴曲酶降纤，改善循环及消肿对症治疗。于2019-12-31急症行下腔静脉滤器置入术，预防致死性肺动脉栓塞。2020-1-3行左下肢静脉血栓抽吸术，减轻血栓容量负荷，减少治疗时间，预防远期PTS发生。术后给予低分子肝素抗凝，续贯口服利伐沙班15 mg BID ，巴曲酶降纤，七叶皂苷钠消肿对症治疗，应用微粉化地奥司明片（葛泰®）抗炎消肿治疗。患者肺动脉CTA提示：右肺上叶肺动脉栓塞（III-IV级）。患者腹盆CT提示：双肾多发囊肿，滤器植入术后改变；右侧腹股沟网膜疝。患者经治疗后下肢肿胀较入院明显好转，入院1周后出院。建议患者泌尿科复查肾囊肿。出院带药：利伐沙班：15 mg BID；微粉化地奥司明片：2片（0.9g） BID至出院一周。
滤器置入术（左图）、血栓抽吸术（中图）、腹盆CT（右图）
肺动脉CTA
随访3个月，门诊复查下肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓形成后部分再通。肺动脉CTA未见明显栓塞影像。目前口服药物：利伐沙班：20 mg QD；微粉化地奥司明片：2片（0.9 g） BID，下肢肿胀明显好转，无明显破溃及色素沉着。
VTE是第三位最常见的心血管疾病， 具有高发病率、高死亡率、高漏诊率的特点。近十年来中国VTE、PE、DVT住院率明显升高，且呈增加趋势。VTE治疗目标：阻止血块的延伸，防止发生PE，预防PE导致的死亡 ，预防DVT复发 ，预防或减少血栓栓塞后综合征的风险。
2017年中国第三版DVT指南中明确指出，下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器。机械血栓清除术（PMT）采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间。
多部指南一致推荐，抗凝是VTE的基本治疗，NOACs积累了越来越多的循证证据，其在指南中的推荐地位也随之逐步提高。2017中国DVT诊疗指南对于疗程的界定更为清晰明确。可以看到，足量抗凝3个月是最基本的要求，同时对于无诱因的首次发作、复发、伴肿瘤的VTE患者，建议延长抗凝治疗。
血栓后综合征（PTS）是DVT的中远期并发症，是一种慢性进展性疾病，一般在DVT发病6个月后出现，主要是由于血栓机化，导致静脉瓣膜功能受损，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。 2017中国DVT诊疗指南也增加了关于PTS治疗的推荐内容，建议应用静脉活性药如黄酮类，代表药物为微粉化地奥司明片或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状。
该病例遵循指南指导建议，首先放置可回收滤器预防致死性肺动脉栓塞的发生，并且在疾病急性期积极行血栓导管抽吸术，从而减少血栓容量负荷，以缩短患者治疗时间及改善临床症状。同时积极进行腹盆CT检查除外盆腔肿物占位压迫导致的髂静脉压迫综合征，完善肺动脉CTA检查对隐匿性肺动脉栓塞明确诊断，采用合理、充分、有效抗凝药物及静脉活性药物治疗血栓及预防远期PTS并发症的发生。
陆信武 教授
上海交通大学医学院附属第九人民医院
主任医师，教授，博士，博士研究生导师
血管外科主任，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任
中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组顾问
中华医学会外科学分会血管外科学组委员
中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员
中国生理学会血栓与止血专委会委员
中国医师协会介入分会常委
中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员
上海市中西医结合学会介入分会副会长
上海市医师协会血管外科分会副会长
上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委
上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员
急性深静脉血栓清除在临床上已得到广泛的应用，但本病例中，先后进行下腔静脉滤器置入和PMT两次手术，在大部分中心这已经成为一贯的治疗策略。当然PMT术后药物的辅助治疗也具有重要的临床价值。
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