本文作者：重庆大学附属肿瘤医院 黄少毅 余慧青

患者，男性，41岁，因“诊断左髂骨肉瘤4月余，左髂部胀痛1周”为主诉就诊于重庆大学附属肿瘤医院。2021-07患者体检胸部CT提示“双肺多发结节，最大者位于右肺下叶外基底段胸膜下，大小约15 mm×11 mm”，进一步完善全身PET/CT示“右肺下叶外基底段胸膜下占位性病变，考虑周围型肺癌；左侧髂骨翼骨骨质破坏伴周围软组织密度影，代谢活性明显增高，考虑转移”；左髂骨穿刺活检病理：（左侧髂骨）恶性肿瘤，骨肉瘤不能除外。CT引导下经皮肺穿刺活检病理：（右肺穿刺）纤维组织中见挤压异型细胞，结合免疫组化及复习该病人左髂骨病检切片，考虑骨肉瘤转移可能。临床诊断左髂骨肉瘤伴肺转移明确，患者未进一步抗肿瘤治疗出院。1周前，患者无明显诱因开始出现左髂骨胀痛，NRS评分3-4分，目前口服盐酸吗啡缓释片30 mg q12h止痛控制欠佳，现为进一步检查治疗于2021-12-20前来重庆大学附属肿瘤医院就诊。

体格检查： KPS评分80分，NRS评分3-4分，全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未触及肿块。左侧髂骨压痛（+），双下肢无水肿。

辅助检查：全身PET/CT：1、左侧髂骨骨质破坏伴周围软组织肿块影，代谢增高，结合病理符合骨肉瘤表现。2、左肺上叶及右肺下叶实性结节，代谢增高，考虑转移；余双肺多发结节，请结合临床。 3、右侧腮腺内侧软组织肿块影，代谢增高，肿瘤性病变？请结合病理除外转移。 4、甲状腺右侧叶稍低密度小结节影，请结合临床。5、肝右叶钙化灶；左肾结石，左肾盂稍扩张，请结合临床。 6、腰5椎体双侧峡部裂；左侧股骨骨岛。（图1所示）

图1

活检病理会诊：

1、左侧髂骨穿刺活检：恶性肿瘤，结合影像学及原单位免疫组化表型，不除外骨肉瘤。组织取材有限，建议结合临床，必要时再取活检。 2、右肺穿刺活检：纤维组织中梭形细胞增生伴有异型，局部有挤压，结合原单位免疫组化表型，不除外左髂骨病变转移，送检组织少，伴有挤压，建议结合临床。

原单位免疫组化：左髂骨：Ki-67（+）25%，SATB2（+），CD3(-)，P63(-)，CK7(-)，CK(-)，FLI-1(-)，Myogenin(-)，CgA(-)，MyoD1(-)，CK5/6(-)，Syn(-)，CD20(-)，NapsinA(-)，CD99(+)，CD56(+)，TTF1(-)，P40(-)，TLE1(-)。右肺：SATB2(+)，ki-67(+)25%，CD56(+)，Vimentin(+)，B-Catenin(+)，CDK4灶性（+），MDM2灶性（+），Desmin，SOX10，SMA，S-100，CKH，CK，MyoD1，Syn，Bcl-2，CKL，CD34，STAT6，TTF，Calponin，P40，CD99，LCA，P63，CD68，CK5/6，NapsinA，CK7，CgA，Myogenin(-)，如图2所示。

图2（HE×200）

泛肿瘤520基因检测（组织标本）：EGFR/ALK/BRAF/KRAS/ERBB2/MET/RET/ROS1/BRCA1/BRCA2/KIT/NRAS/NTRK1/NTRK2/NTRK3/PDGFRA 野生型；肿瘤突变负荷：1.99个突变/Mb；微卫星不稳定性：MSS。

1. 左髂骨肉瘤 cT3N0M1 Ⅳ期（双肺）（骨肉瘤可能性大，SSS分期 GxT2M1 Ⅲ期）；

2.肺继发恶性肿瘤

3.癌性疼痛（骨转移性癌痛）

入院时患者合并癌性疼痛，疼痛严重影响患者日常生活，使患者出现抑郁且对治疗产生抵触情绪，对未来生活产生绝望，心理科会诊后诊断焦虑抑郁状态，予以心理疏导及草酸艾司西酞普兰抗抑郁治疗。

入院第3天NRS评分达6分，口服盐酸吗啡缓释片30 mg q12h止痛欠佳，患者疼痛与体位密切相关，同一体位坚持时间短，24小时内基础NRS评分2-3分，但反复出现爆发痛，尤其是体位发生改变时明显，经多学科会诊后，予以支具外固定（患者不考虑手术）、左髂骨病灶减症放疗、地塞米松抗炎以及辅以加巴喷丁治疗神经痛。考虑患者放疗期间需保持同一体位较长时间，为了保证减症放疗的顺利实施以及处理放疗途中的爆发痛，经医疗组讨论后果断介入PCA镇痛技术。经药物等量换算，初始予以氢吗啡酮注射液0.1 mg/h持续皮下注射，PCA负荷量0.3 mg/bolus，锁定时间：30min。

经过3天的剂量调整，且入院第7天（PCA介入第2天）左髂骨病灶减症放疗已实施，到入院第10天最终调整为盐酸氢吗啡酮注射液0.3mg/h持续皮下注射，PCA负荷量1.0mg/bolus，锁定时间：30min，全天爆发痛降至3次以下，疼痛明显缓解。患者疼痛缓解后治疗配合性提高，顺利完成了全程放疗，放疗后期疼痛缓解，PCA量逐渐下调，放疗结束后未再诉疼痛，未再使用镇痛药物，顺利出院。后续拟行全身化疗。

患者出院后，疼痛控制佳，无需使用镇痛药物，拟择期返院行IAP方案（异环磷酰胺+多柔比星+顺铂）化疗。

癌性疼痛是恶性肿瘤在其发展过程中出现的剧烈的持续性疼痛， 疼痛性质均为慢性持续性疼痛，严重影响患者的心理和生活质量。 癌性疼痛的发生可能与晚期肿瘤直接浸润神经干、神经丛，压迫神经根或神经干及瘤体破溃感染并发周围组织坏死，或浸润血管、局部缺氧，肿瘤牵拉脏器包膜和骨转移等密切相关。因此给予患者积极有效的镇痛措施，不仅能缓解患者身体上的痛苦，还有助于疾病的恢复。

良好的镇痛治疗能减轻患者的疼痛症状， 明显改善患者的生活质量、减轻心理压力、降低交感应急反应，从而延长患者的生存时间。目前对于晚期癌痛的控制，除积极治疗肿瘤外，多采取介入镇痛、药物镇痛、 精神支持等方法，然而仍有75%患者经上述治疗后仍表现出全身疼痛不适、焦虑等症状。

患者自控镇痛（PCA）是一种简单方便镇痛方法，患者可根据自己疼痛情况自控给药以便达到理想镇痛效果，因此在临床上得到广泛认可和应用。系统回顾该例患者的病史特点可以发现，镇痛治疗联合抗肿瘤治疗，不仅可以减轻患者疼痛，更重要的是改善了疼痛带来的焦虑、抑郁等负面情绪，提高了患者抗癌治疗的依从性以及坚定了患者的抗癌决心。

综上所述，经自控镇痛治疗晚期癌性疼痛可以显著减轻患者的疼痛，提高镇痛满意率，具有一定的临床研究价值，为晚期癌性疼痛患者临床镇痛药物的选择提供了有力支持。