病史摘要

76岁老年男性，主诉排尿困难1年，留置导尿半年。2020年在外院行“经尿道等离子前列腺切除术”，术后仍排尿不畅，症状逐渐加重，多次拔管失败。外院膀胱镜检查显示前列腺部尿道术后通畅，尿动力学检查提示排尿期无逼尿肌收缩，考虑神经源性膀胱而未予治疗。

MRI发现尿道前列腺部通畅，但仍有明显增生腺体。

团队对原尿动力学检查结果存疑，遂行“经尿道钬激光前列腺切除术”，术中剜除大量腺体。术后留置导尿1周，拔除导尿管后患者排尿通畅。

诊疗思路分析

1.前列腺增生治疗核心改变

以往前列腺增生治疗重点聚焦于增生本身，认为其导致膀胱出口梗阻，进而引发下尿路症状。如今观念转变，认识到前列腺增生、膀胱出口梗阻与下尿路症状并非简单线性递进关系，而是并列关系。

男性下尿路症状病因多样，常见原因有：流出道梗阻，如前列腺增生占比30%53.5%；多尿，约占51%；膀胱功能障碍，约占1/3。

2.膀胱活动低下症

膀胱活动低下症（UAB）作为一种症状复合体，表现为排尿时间延长，伴或不伴膀胱排空不完全感，症状包括排尿费力、困难、尿流缓慢、间歇排尿、排尿滴沥等。

（1）UAB患者兼具排尿与储尿症状，与前列腺增生所致下尿路症状相似，如尿急（63.3%）、尿线变细（61%）、排尿困难（57%）、夜尿（48.1%）。这使得患者和医生在诊疗中面临两难：①UAB若被误判为手术禁忌证，患者将失去自主排尿机会；②术前未发现UAB而手术，则可能导致术后排尿困难不缓解或新发尿潴留。

（2）尿动力学检查

诊断不确定时，建议进行尿动力学检查（UDS），明确患者膀胱功能和膀胱出口梗阻（BOO）程度。

基于尿动力学检查结果与对应症状，UAB可分为三类：

①逼尿肌活动低下，即膀胱逼尿肌收缩强度和（或）持续时间不足，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空；

②逼尿肌无收缩，指排尿期间未见逼尿肌收缩，本病例患者即属此类；

③逼尿肌反射亢进伴收缩力受损，指储尿阶段逼尿肌过度活动，但排尿阶段逼尿肌收缩力低下。

3.对术前UDS存在的思考

（1）术前是否必须行UDS

相关研究表明，对于男性LUTS患者的BPH手术，无论是手术决策还是预后预测，非UDS指标即可完成有效评估。未行UDS组，最佳预测模型包括Qmax、年龄、ICIQ量表及IPSS-QoL等指标；实施UDS组中，最佳模型参数为Qmax、PV、ICIQ总分及年龄。引入BOO指数后，预测模型效能略有提升，但增加膀胱收缩指数（BCI）后，并未显著改善模型预测性能。

手术预后方面，最强预测因子为ICIQ排尿子量表评分，最佳临界值＞8分。其他预测因素包括年龄＜74岁，Qmax＜9.8 mL/s，IPSS＞16分，或IPSS - QoL＞4分，ICIQ总分＞18分者，手术成功率更高。在接受UDS评估的受试者中，阳性预测指标包括BOO指数＞47.6，或BCI＞123。此外，目前ICS尚未就逼尿肌过度活动（DO）的尿动力学诊断标准达成共识，且尿动力学检查可能因陌生环境、体位不适、测压管留置等因素出现假象，导致排尿情况与平时不对等，故需综合手段明确患者真实情况。

（2）UDS诊断UAB结果是否可靠

除上述提到的检查假象外，若患者在膀胱测压过程中出现ACD（憋尿期在排尿期无收缩，无尿流出现），此时无法通过压力流率（PFS）判断逼尿肌收缩力，因此膀胱功能低下的诊断可能存疑。

（3）UAB患者能否手术，手术能否获益

不同临床中心研究结论不一，部分支持保守治疗，认为药物治疗效果更好；但更多证据表明手术更有效，可明显提升患者术后Qmax及生活质量，有研究随访12年发现，虽患者症状随时间恶化，但与术前基线相比仍有显著改善。不过，这些研究多以空白对照比较手术疗效，缺少药物对照。

本科室研究纳入2016年2月-2022年2月有LUT症状的BPH患者114例，均行UDS检查，分为低UA组（73例）和非低UA组（41例），再按药物或手术治疗分组，共四个组。治疗有效标准为（治疗前IPSS-治疗后IPSS）/治疗前IPSS＞0.5。结果显示，低UA手术组治疗有效率80%，低UA药物组有效率仅25%。合并低UA的BPH患者，手术有效率显著高于药物，术后IPSS和QoL改善情况也显著优于药物，低危患者手术治疗效果未明显下降，患者普遍可从手术获益，且该结果不受UDS影响。依赖UDS结果诊断可能错失潜在可改善患者，治疗前IPSS评分评估患者相对最为有效，评分＜7的患者，应综合考虑治疗方案。

（4）基层医院缺乏尿动力学检查设备时如何决策手术

本科室纳入160例从症状判断为BPH合并UAB且无排尿困难、尿不尽等主要症状的患者。

术后随访发现，排尿期症状早期改善，储尿期症状缓慢减轻但不可完全消除，尿频和夜尿改善最不明显。

尿不尽、尿频及排尿费力虽不一定显著下降，但对患者术后QoL改善有效。

显著影响患者预后的无创参数主要有IPSS-P2以及术前的IP评分，合并UAB的BOO患者若ADT＞8.25mm，可从手术获益。

ADT截断值变化提示，以储尿期症状为主的患者改善较困难，需更长时间恢复膀胱功能。排尿症状2周改善与IPSS-B（排尿期评分）、IPP、PVR和PSA显著相关；储尿期症状12周改善，主要与IPSS储尿期评分、IPP-PV2以及前列腺体积PV有关。

（5）是否有无创方法可替代UDS

目前无创诊断方法主要用于评估膀胱出口梗阻，结果异质性大，诊断效力相对偏低。超声应用较广泛，通过测量APD、DW、BWT等参数评估膀胱出口梗阻，但无法区分膀胱出口梗阻和UAB。如膀胱前壁厚度5毫米（膀胱容量需达150mL）、逼尿肌厚度DWT＞2mm（膀胱容量需达250ml以上）、膀胱重量35g、膀胱前壁投影APP＞3级（＞10mm以上）、前列腺尿道角PUA＞35度等，分别提示不同程度的膀胱出口梗阻可能，但这些无创指标应用受限，缺乏足够文献和循证医学证据支持。