肾病综合征（NS）是常见的肾疾病类型，它不是一种独立的疾病，医学上把它分为原发性和继发性。原发性的病因尚不明确，继发性病因则包括多方面，凡是能引起肾小球滤过膜损伤的因素都可能会引起肾病综合征。如：细菌感染、药物中毒、系统性疾病、遗传性疾病、肿瘤、其他移植肾慢性排异、恶性肾硬化、肾动脉狭窄等。

该疾病发起病来是比较复杂的，它本身会给患者造成全身显著性水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症等，还有相关的一些列并发症。

本篇重点介绍NS时的肾静脉血栓，肾静脉血栓(renal vein th rombosis, RVT)是指肾静脉主干和(或)分支内血栓形成, 导致肾静脉部分或全部阻塞从而引起一系列病理改变和临床表现, 是NS常见并发症之一。NS患者发生静脉血栓的风险与原发病因有关, 膜性肾病(MN)RVT发生率最高, 在20%～60%之间, 非MN的NS患者仅为10%～50%。

1发病机制

2临床表现及诊断

急性RVT多为青年，表现为肾梗塞症状, 如侧腹痛(可为绞痛)、脊肋角触痛明显和肉眼血尿, 血清LDH 明显升高(而转氨酶不高)。单侧肾静脉血栓患者也可发生严重高血压、恶心、呕吐；慢急性RVT多发生于年龄大的患者，临床常无症状，较难识别。往往仅为蛋白尿持续不缓解或增加, 伴镜下血尿, 可有肾功能受损如血清肌酐升高、肾小管功能受损等。如侧支循环建立良好, 肾静脉回流改善, 肾功能可无明显影响。肾静脉血栓易并发肺栓塞，有时可为NS患者首发表现，严重者危及生命。所以若NS患者突发腰痛、镜下血尿增多或者可见肉眼血尿，尿蛋白突然增加，肾功能突然下降，要警惕RVT形成。

诊断：多普勒超声、CT和MRI（核磁共振）有助于诊断。肾动脉造影，特别是DSA（数字减影血管造影）可确诊并明确血栓部位及累及血管。

3治疗

一、抗凝治疗：

1.肝素（1997年Schlegel制定了抗凝指标）

①ALB＜20g/L

②血浆纤维蛋白原浓度＞6g/L

③抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性＜70%(正常范围：290±30.2g/L(90.3%±13.2%)。)

④D-Dimer浓度＞1mg/L

⑤膜性肾病

普通肝素:25mg~50mg静滴或皮下注射，Q8h，5~10天后开始应用华法林。伴血栓并发症者（例如血栓性浅静脉炎、溃疡形成等等）可用药4周。

应用肝素者需监测凝血功能：凝血时间（应维持在正常值的1-2倍）、APTT(应维持在正常值得1.5-2.5倍或60-80秒)、 ATⅢ（达80%~120%才有抗凝作用，应用肝素过程中，应维持在120%以上）。

低分子肝素(LMWH):常选择皮下注射, 200～400 IU /(kg d), 分2次皮下注射, 疗程一般2～4周。LMWH的抗凝效果与普通肝素相似, 有明显的抗凝血因子Ⅹ活性和较低的抗凝血酶(ATⅢ)活性, 对血小板功能和黏附性的影响弱于普通肝素, 且LMWH使用方便, 出血并发症低于普通肝素, 故一般常用。

2.华法林：肝素治疗后，小剂量逐渐加量应用华法林。监测INR（凝血酶原国际标准化比值），应在1.5-2.5。疗程为半年或者更长。

二、溶栓治疗和介入治疗　

RVT形成7～14天内, 在无溶栓治疗禁忌证时均可静脉溶栓或者肾血管局部给药治疗, 尤其在形成1～2天内疗效更好。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)。此外还可通过导管取栓术、置入永久性下腔静脉滤网等介入治疗，防止因血栓脱落而出现肺栓塞。在放置滤网后需长期或永久抗凝治疗。抗凝药物主要为华法令, 临床应用中需监测凝血功能, 防止出血并发症。

对于NS患者应采取低脂、低蛋白饮食, 避免长期卧床, 适当参加活动, 控制体重等基本措施。NS患者在应用糖皮质激素、利尿剂治疗时应充分权衡利弊，遵医嘱调整用药剂量。此外, 应积极治疗原发病, 使其尽快缓解,解除高凝状态，防止血栓发生。

来源：秦建国大夫