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【2023ISC 华山特约】取栓或可改善大血管闭塞性儿童卒中的临床结局——一项病例对照研究

2023-02-10作者：论坛报沐雨资讯

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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组王心如洪澜

自2015年起，随着5大取栓里程碑试验以及2项超窗取栓试验结果的陆续发表^[1-3]，机械取栓已成为急性卒中的常规治疗方案，为前循环大血管闭塞性(Large vessel occlusion, LVO)急性缺血性卒中患者带来福音。然而大部分试验都将年龄≥18岁作为入组标准，况且儿童卒中(Pediatric Stroke)的发病特征和成人发病并不相近^[4]，因此这些取栓证据并不同样适用于卒中患儿。实际上，目前对于卒中患儿的临床管理仍是以处理病因等支持治疗为主，而现存的儿童卒中取栓证据多局限于回顾性、单臂的小样本研究或病例报道，一方面在成人取栓试验巨大获益的基础上，在儿童卒中领域中开展取栓研究是失衡的，另一方面，同样是基于成人取栓的阳性结果，再将卒中患儿分配至保守治疗组也是有欠伦理的。因此对卒中患儿开展随机对照试验(randomized clinical trial, RCT)基本上是不可行的，而此前拟对儿童卒中开展的溶栓RCT的失败也能反映出这个特定人群中的研究困境^[4]。

来自悉尼儿童医院网络(Sydney Children’s Hospitals Network)的Kartik Bhatia教授团队致力于打破儿童卒中的治疗窘境，从探讨大血管闭塞性儿童卒中的发病率起一步步填补儿童卒中领域的空白区域。

在2019年，Kartik Bhatia教授团队在JNS杂志上发表了一篇汇集<18岁的卒中取栓患儿结局的荟萃分析，指出取栓患儿的长期结局较好，有90.6%的患者在随访期间可以获得功能独立，为LVO卒中患儿的取栓治疗提供支持性证据。但不可忽视的是，现存证据会受到选择偏倚和发表偏倚的影响，临床医师们更倾向于对可能干预获益的患者们提供治疗^[5]。

之后，Kartik Bhatia教授团队于2022年在JAMA Neurology杂志上公布了人口研究的结果，指出儿童卒中(<17岁)的年平均发病率是每100 000 人中1.02例，其中约1/4的患儿存在大血管问题，且基本满足成人取栓的筛选标准。然而实际接受取栓的患儿比例很小，且LVO卒中患儿的自然病程较差，73.1%的患儿都可能走向残疾/死亡结局，这为之后的进一步探索奠定了坚实的基础^[6]。

现在，Kartik Bhatia教授团队在2023年ISC大会中展示了他们的最新研究结果。通过联合分布在澳大利亚和加拿大的五家医院，汇集2011-2021年间所有<18岁LVO卒中患儿的所有登记资料，这是一项多中心、回顾性的配对病例对照研究，旨在证实大血管取栓患儿相较于标准药物管理，更可能获得良好功能结局的基本假设。

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研究纳入标准：

1. 年龄：1月～<18岁。

2. 急性动脉性缺血性卒中。

3. CTA/MRA/DSA证实的大血管闭塞。

研究共纳入取栓患儿31例，药物管理组46例，通过分层匹配系统，实现组间闭塞部位、年龄、闭塞侧别（左侧/右侧）和性别的均衡分布，并以儿童改良RANKIN量表(pediatric modified Rankin Scale, ped-mRS)得分为主要结局，通过有序回归分析比较两组的结局事件。

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研究一共完成26组配对，组间闭塞部位、年龄、性别、病因、溶栓率都没有显著差异。机械取栓可以显著改善患儿的3月临床结局(ped-mRS 0-2: 65.4% vs. 46.2%, ARD=19.2%, NTT=6; OR 3.76, 95%CI 1.32-10.67, p=0.013)。即使保守治疗组的随访时间更长，末次随访结果的分析同样支持机械取栓能够改善临床结局这个结论(OR 3.65, 95%CI 1.25-10.68, p=0.018)。此外，两组的不良事件发生率都没有显著差异。

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在缺乏RCT证据的背景下，配对病例对照研究的结果可以为LVO卒中患儿提供值得参考的循证证据，本研究结果提示，对于LVO卒中患儿，机械取栓相比标准药物管理，更可能取得良好临床终点。

儿童卒中领域的突破无疑是一个振奋人心的好消息，尽管LVO儿童卒中相对少见，但其较差的自然病程可能会为不少年轻家庭带来毁灭性的打击。

值得注意的是，儿童不同于成人，往往保留有较好的侧支功能以及神经可塑性，且发病多与心源性疾病或动脉性疾病密切相关、后者可能导致血管脆性增加，因此儿童患病人群的独有特征在临床实践中仍是不可以忽略的。

此外，我们尚需留意的是，上述发现仍是基于回顾性的研究设计、对于ped-mRS也只是进行了回顾性评估，因此会继承回顾性研究的一贯缺点，在解读相关结果时仍需带有谨慎。且该研究结果只限于有儿童卒中管理经验的中心，对于常年从事于成人取栓的团队不一定适用。

参考文献：

[1] Albers G W, Marks M P, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging [J]. N Engl J Med, 2018, 378(8): 708-18.

[2] Goyal M, Menon B K, Van Zwam W H, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials [J]. Lancet, 2016, 387(10029): 1723-31.

[3] Nogueira R G, Jadhav A P, Haussen D C, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct [J]. N Engl J Med, 2018, 378(1): 11-21.

[4] Sporns P B, Sträter R, Minnerup J, et al. Feasibility, Safety, and Outcome of Endovascular Recanalization in Childhood Stroke: The Save ChildS Study [J]. JAMA Neurol, 2020, 77(1): 25-34.

[5] Bhatia K, Kortman H, Blair C, et al. Mechanical thrombectomy in pediatric stroke: systematic review, individual patient data meta-analysis, and case series [J]. J Neurosurg Pediatr, 2019, 1-14.

[6] Bhatia K D, Briest R, Goetti R, et al. Incidence and Natural History of Pediatric Large Vessel Occlusion Stroke: A Population Study [J]. JAMA Neurol, 2022, 79(5): 488-97.

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