肾穿刺活检，简称肾活检，是通过不同方法从患者肾脏取得少量活体组织进行病理检查的临床技术，是肾小球疾病诊断的“金标准”，在病因鉴别、病理分型、治疗指导、预后判断等方面具有重要意义。

1944年，瑞典医生Alwall首次在X线定位下使用抽吸式穿刺针完成了经皮肾活检取材，是世界上首次对内科非肿瘤性肾疾病进行穿刺活检者。1954年，Kark和Muehrcke首次发表了使用切割式穿刺针成功开展穿刺活检的报道。此后，肾穿刺器械及技术不断改进，20世纪80年代早期出现了“带弹簧的自动切割式活检枪”，操作便利，且大大减少了肾脏切割伤的风险。正是得益于医学技术的不断发展，目前临床常规开展的彩超实时引导下肾穿刺活检术发生活检相关并发症的风险已显著降低。

在彩超的实时引导下，穿刺医生使用肾穿刺活检枪获取合适的肾组织，常规取材2~3次。随后，组织经过分割，分别送检光学显微镜、免疫病理和电子显微镜检查，用于评估肾脏病变的位置及性质（图1）。其中，光学显微镜检查是肾脏病理检查的基础，对于判断肾脏基本病变、病理类型、病变部位和细胞损伤类型等具有重要价值（图2）。免疫病理学检查则主要用于观察有无免疫复合物沉积及免疫复合物的种类。透射电镜检查可以进一步观察肾组织和肾内沉积物的超微结构，验证光镜和免疫病理学检查的结果，发现一些具有疾病特征的超微结构改变。此外，在包括微小病变性肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）等各亚型原发性肾小球病的病理诊断中，超过半数患者需要依赖电镜检查明确或辅助诊断。对于薄基底膜肾病、免疫触须样肾小球病等，电镜检查常常是唯一的病理诊断依据。因此，光学显微镜、免疫病理和电镜检查相辅相成，共同在疾病诊断方面发挥重要作用。

蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能不全常为不同类型肾小球疾病的共同临床表现，但相同临床表现的肾小球病则可能由于不同的病因所导致，通过对肾穿刺样本进行病理检查有助于实现肾小球疾病的病因诊断和病理分型。例如，临床表现为NS的患者，可能由MCD、FSGS、膜性肾病、糖尿病肾病、淀粉样肾病等多种病因引起，将临床与肾活检病理学信息相结合对于NS的病因和病理诊断具有指导意义。

一般来说，病理损伤程度是判断小球疾病预后的重要影响因素。通常，肾小球硬化比例高、肾小管萎缩/小管间质纤维化面积大、存在严重的毛细血管袢坏死和大量新月体（尤其是纤维性新月体）形成等，是提示肾脏病预后不良的重要病理改变。而急性肾小管坏死或单纯小管间质炎症细胞浸润（不伴小管间质纤维化），往往提示病变可逆。

通过肾活检病理预测肾小球疾病预后最为经典的例子是IgA肾病。肾活检是IgA肾病确诊的必备手段，其特征性的免疫病理表现是IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积。有趣的是，IgA肾病光镜下的病理表现多种多样，包括从肾小球轻微病变、系膜增生性病变、局灶节段性病变、毛细血管内细胞增生、新月体病变及硬化性病变等严重程度不同的病变类型。为了建立具有良好重复性和预后预测价值的IgA肾病病理分型系统，国际IgA肾病协作组联合肾脏病理学会，通过对多个国家和地区的IgA肾病随访研究结果进行分析，最终确定肾小球系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增多（E）、肾小球节段性硬化或粘连（S）、肾小管萎缩/小管间质纤维化（T）和新月体（C）五个病理指标能够独立预测患者肾脏预后，即临床广泛使用的IgA肾病牛津病理分型。结合病理及临床指标，肾脏科医生可以通过国际IgA肾病预后预测工具计算获得IgA肾病患者肾功能进展的风险。

肾活检病理类型及肾脏损伤程度同样对临床治疗方案（特别是免疫抑制剂的选择）有重要指导作用。例如，临床表现同为肾病综合征，肾活检组织病理学检查诊断为MCD和FSGS的患者治疗方案不同。即使病理诊断相同，病变程度不同的患者治疗方案也不尽相同。例如，对于病理诊断明确为新月体性IgA肾病的患者，建议给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；但是非肾功能快速进展或新月体IgA肾病，KDIGO指南并不建议优先给予糖皮质激素治疗，而推荐应用最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂为主的支持治疗3个月，如尿蛋白仍不能下降至1g/d以下，且肾功能保持稳定，可考虑给予为期3~6个月的糖皮质激素治疗。

来源：本文选自中国医学论坛报《肾小球疾病的诊治策略》专题