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肺炎支原体（MP）是青少年中社区获得性肺炎常见的病原体之一。支原体肺炎通常呈自限性，临床症状较温和，但在中国，重症支原体肺炎发病率正在逐渐上升。
重症支原体肺炎特点是起病快、进展快、肺部病变严重、病程延长，以持续高热、剧烈咳嗽为临床症状，并且会引起一些较严重的肺部并发症，包括闭塞性支气管炎，支气管扩张和坏死性肺炎（NP）。坏死性肺炎的特征是肺组织液化和坏死空洞。
为进一步了解支原体引起的重症支原体肺炎及坏死性肺炎，近期，本报特邀首都儿科研究所曹玲教授专访，就重症支原体肺炎的临床诊治现状，抗生素及其他对症治疗药物应用等话题做出精彩阐述，并为临床实践提出宝贵意见。
曹玲 教授
首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科主任医师、教授
中华医学会儿科分会呼吸学组副组长
全国儿科呼吸治疗协作组组长
中国医师协会儿科医师分会呼吸专委会副主任委员
中国医师协会睡眠专委会儿科学组委员
北京医学会儿科学组委员
北京医学会变态反应学组委员
2007年在美国James Whitcomb Riley儿童医院呼吸科临床访问学者半年
所带领的呼吸科是国家临床重点专科
论坛报：请您介绍下，如何在早期识别肺炎支原体引起的坏死性肺炎？患者有何种特异性表现？
曹玲教授：社区获得性肺炎是儿科住院患者中最常见的疾病之一，而在这当中，支原体引起的肺炎所占比例相对较高，约为10%~40%。近些年，随着支原体耐药比例的上升，重症支原体的患儿也在逐渐增多。及时识别重症支原体及坏死性肺炎对治疗尤为重要。
在本中心进行的一项病例回顾性分析研究中表明，白细胞总数升高、中性粒细胞比率升高及C反应蛋白（CRP）升高均为发生坏死性肺炎的独立危险因素，即重症患者出现上述实验室检查异常，则应警惕坏死性肺炎的发生。
发生坏死性肺炎的患者肺部实变程度更重，发热时间长于其他重症肺炎患者，并且合并症发生概率更高，如胸腔积液等。肺部CT显示大片实变逐渐转为低密度区并出现空洞为坏死性肺炎的影像学特异表现，可作为其诊断依据。
论坛报：请您谈一谈儿童支原体肺炎及坏死性肺炎的治疗原则是什么？抗生素的应用原则是怎样的？除抗生素外，还可以应用何种药物进行对症治疗？
曹玲教授：治疗儿童支原体肺炎首选大环内酯类抗生素。然而，大环内酯类抗生素耐药率高，有研究表明大环内酯类耐药率超过90%，因此治疗效果有限。8岁以上儿童可以选择四环素类药物，如米诺环素等，耐药率相对较低。呼吸喹诺酮类药物说明书中的用药人群为18岁以上人群，考虑病情、患者年龄等因素，予家属充分沟通且知情同意的情况下，可权衡利弊使用。尤其对于重症及坏死性肺炎的患者，应给予积极抗感染治疗，改善患者症状。
抗凝治疗对坏死性肺炎患者也尤为重要。研究表明，肺坏死与肺血管栓塞有着密切关系。对于D-二聚体升高的患者，早期给予抗凝治疗后可减少肺坏死发生率，对于已经发生坏死性肺炎的患者，如果伴有D-二聚体升高，仍建议给予抗凝治疗。
对于合并细菌感染的患者，除应用抗生素外，还可给予一些化痰药物进行治疗。N-乙酰半胱氨酸具有抑制细菌生物被膜形成、减少生物被膜内细菌活力作用，同时化痰能力较强，对于减少患者细菌感染，使患者尽快恢复，有一定的帮助。
论坛报：请您谈一谈，在应用低分子肝素预防治疗坏死性肺炎的过程中，低分子肝素的应用指征及应用时机是怎样的？
曹玲教授：凝血异常在重症支原体肺炎的发展过程中扮演着十分重要的角色。研究表明，重症支原体肺炎患者D-二聚体明显高于非重症患者。可见，凝血与炎症互为恶化的因果：炎症加重了高凝状态，高凝状态进一步加重炎症，如此恶性循环，导致疾病进展。因此，在支原体肺炎的治疗中，抗凝治疗十分重要。
对于D-二聚体升高的患者，我们建议给予低分子肝素抗凝治疗。在一项小样本前瞻性对照研究中，对于D-二聚体升高的患者给予低分子肝素治疗，患者退热及影像学好转时间均短于未接受低分子肝素抗凝治疗的患者。低分子肝素抗凝治疗的剂量为50~100 mg/kg 1-2次/日，同时监测患者凝血功能。在既往的临床实践中，抗凝治疗相对安全，未见出血及凝血功能降低等表现。
论坛报：在支原体引起的重症支原体肺炎及坏死性肺炎的治疗过程中，还有什么其他未满足的治疗需求或亟待解决的难题？
曹玲教授：抗感染手段的缺乏是目前临床上重症支原体肺炎治疗的棘手难题。尽管大环内酯类抗生素耐药率高，但迫于其他类型抗生素应用受限，大部分患者仍只能选择大环内酯类抗生素进行治疗，因此治疗效果欠佳。临床上迫切需要新型抗生素的不断研发上市，以控制重症支原体肺炎患者感染情况，改善耐药。
由曹玲教授研究团队进行的一项回溯性观察研究中分析了由肺炎支原体引起坏死性肺炎的临床特征及危险因素。该研究回顾了2013年1月至2017年12月就诊于首都儿科研究所呼吸内科的患者，纳入37例MP引起坏死性肺炎患者（NP组）以及74例支原体肺炎不伴坏死性肺炎患者（对照组），并对两组患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及转归进行分析。
研究结果表明，所有患者均出现发热及咳嗽。NP组发热时长为18.3±8.7天，对照组发热时长为11.4±2.9天。NP组的23例（62.2%）患者及对照组的29例（39.2%）患者出现胸腔积液。胸痛症状仅出现在NP组的3例（4.1%）患者中。NP组的女性患者比例、胸腔积液发生率、发热时长、住院天数、白细胞计数、中性粒细胞比值、D -二聚体水平及其他抗菌药物的使用均高于对照组。
除高热和剧烈咳嗽等症状外，SMPP患者还可出现局部缺氧、缺血和酸中毒。由于病原体及毒素会激活凝血系统，形成高凝状态，体内的纤溶、激肽和补体系统也会相继激活，导致凝血功能异常。
肺坏死在早期可以通过胸部CT增强检查，表现为肺实变，增强扫描可见肺实质增强。随着病情进展，复查增强CT可见实质增强减低及肺空洞。在本研究中，患者从出现症状到发现坏死灶的平均时间为24.92 ± 10.84天。
本研究的多因素logistic回归分析表明，白细胞计数 > 12.3×109/L（比值比OR=6.412）、中性粒细胞比率 > 73.9%（OR=6.081）及D-二聚体 > 1367.5 ng/mL（OR=8.501）是肺炎支原体致肺坏死的危险因素，当实验室检查出现这些异常时，应警惕发生坏死性肺炎。此外，应用低分子肝素（OR=0.074）可降低坏死性肺炎发生风险。
参考文献：
Zheng et al. BMC Infectious Diseases (2020) 20:391
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