壹生资讯-王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——肺炎链球菌肺炎的处置要点与进展

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2025-09-30作者：论坛报小璐资讯

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肺炎链球菌——细菌性肺炎最常见的病原体

概述

肺炎链球菌(SP)是导致CAP的最常见病原体之一。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸部影像学呈肺段或肺叶急性炎性实变。因抗菌药物的广泛使用，使本病的起病方式、症状及影像改变均不典型。

SP 为革兰阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖抗原特性可分为86 个血清型。成人致病菌多属1~9 型及12 型，第3型毒力最强。

病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。经早期应用抗菌药物，典型病理分期已很少见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘾痕，极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成机化性肺炎。

5%~10%的患者可并发脓胸，10%~20% 的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。有研究发现急性心脏事件与肺炎球菌性肺炎密切相关，1/3的患者发生短期心脏并发症，如心肌梗死(7%)、房颤(5%)、新发充血性心力衰竭或恶化(8%)等。

临床表现及相关检查

冬季与初春多见。患者多为原来健康的青壮年或老年与婴幼儿。吸烟者、慢性病患者、免疫抑制者等均易受SP感染。发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39℃~40℃。痰少，可带血或呈铁锈色。

患者呈急性热病容。早期肺部体征可仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

血白细胞升高，中性粒细胞比多在80%以上，并有核左移。痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检如发现典型的革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断，确诊方法包括痰培养、尿抗原检测、血培养、PCR检测等。

胸部影像学检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征。

治疗

抗感染治疗首选青霉素G。鉴于目前SP对青霉素不敏感率升高，建议根据具体检测的MIC值进行治疗方案选择。对青霉素过敏或感染耐青霉素菌株者可用头孢噻肟、头孢曲松、喹诺酮类等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

并发症处理 无改善者需评估并发症。并发脓胸需积极引流排脓。

美国倾向于首选头孢曲松治疗。头孢曲松耐药者可选择喹诺酮类、头孢洛林、来法莫林、利奈唑胺、达巴万星、奥马环素及依拉环素等。重症患者可在头孢曲松基础上加用大环内酯类药物(协同抗炎)。

未完待续……

整理自王一民教授《常见细菌性肺炎的诊治——肺炎专病种照护能力提升》的授课

感谢王一民教授审核

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