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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 周若琳 程忻
2026年2月4日至2月6日，2026年国际卒中大会（ISC 2026）于美国新奥尔良召开。来自哥伦比亚大学的Randolph S Marshall教授发布了CREST-H研究的结果。
近期，NEJM发表了CREST-2研究结果[1]——对于无症状性颈动脉狭窄患者，颈动脉支架置入术（CAS）联合强化药物治疗显著降低了卒中或死亡复合风险，而颈动脉内膜切除术（CEA）未观察到明确的额外获益。
重度无症状颈动脉狭窄与认知功能受损相关，可能的机制是脑血流动力学受损。病例研究表明，颈动脉血运重建后认知功能有所改善[2]，但尚未在随机对照试验中进行验证。研究假说：与认知功能下降但无基线血流动力学障碍的参与者相比，基线时认知功能下降且存在血流动力学障碍的患者通过血运重建（CEA或CAS）治疗，比单纯强化药物治疗，1年后的认知状况会更好。
基于此，ISC 2026大会上，哥伦比亚大学的Randolph S Marshall教授发布了CREST-H研究的结果，旨在评估上述不同治疗策略对存在血流动力学障碍患者认知功能随时间变化的影响。
本研究为一项前瞻性、开放标签、研究者盲法（研究者不知晓血流动力学和认知评估结果）的辅助研究（嵌套于CRSET-2），纳入参与CREST-2主试验并符合入组标准的无症状颈动脉狭窄[狭窄程度﹥70%，过去6个月内无卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）]的≤86岁受试者；且无对侧颈动脉狭窄>70%、教育程度>8年、无既往痴呆、无重度抑郁症。
本研究方案变更如下
对无法进行磁共振成像（MRI）的受试者增加了计算机体层摄影（CT）灌注成像（CTP）检查
血流动力学变量从二分法改为连续变量
采用多普勒超声参照CREST研究评估颈动脉狭窄[收缩期峰值流速（PSV）≥230 cm/sec且满足以下两项条件之一：舒张期末流速（EDV）≥100 cm/sec或颈内动脉（ICA）/颈总动脉（CCA）比值≥4.0]。血流动力学成像测量指标为相对达峰时间（TTP）延迟，通过半自动软件（OleaSphere 3.0）计算。认知功能测试在随机分组后44天内通过电话进行，测试内容包括学习能力、注意力、记忆力及执行功能；测试得分参照CREST-2研究人群进行标准化处理，取复合Z值作为最终认知功能评分。
研究假说通过线性回归，结合混合效应模型处理重复认知功能测量数据，以检验治疗组和基线血流动力学变量之间的交互效应。
主要研究终点：综合认知评分 (复合Z值)自基线至随访1年的变化。
三、研究结果
本研究最终纳入了288名受试者，两组基线特征基本一致。TTP分布大致均匀，其中最高区间（2～4秒）的占比略高，约40%的受试者存在TTP延迟，约60%的受试者无延迟。
在基线综合认知评分≤-1个标准差且误差范围为95%的受试者中：尽管两组受试者在1年内的认知Z分数均有0.2个标准差的小幅改善，但两组的变化斜率无差异。这与CREST-2关于认知结局的子研究结果一致，均呈现认知功能改善的趋势。
纳入所有变量的线性回归分析显示：在认知Z分数＜-1的受试者中，与单纯药物治疗相比，基线血流动力学受损者接受血运重建并未带来更优的认知结局；此外，高龄及高中以下教育水平也与更差的认知结局相关。
本研究中，认知Z分数＜-1的受试者数量低于预期：我们计划纳入160名Z分数＜-1的受试者，实际仅纳入64名。因此，研究者将所有受试者（无论其基线认知评分如何）均纳入分析，以下为该探索性分析的相关结果：与主要研究结果一致，TTP延迟的组间交互作用同样未显示出差异。年龄与认知功能下降相关；而教育水平的相关性则扩展为一种剂量反应关系，即教育水平越低，认知结局越差。基于以上结果，研究者认为，慢性疾病状态下，通过血运重建无法逆转认知功能障碍。
四、研究结论
在慢性无症状重度颈动狭窄患者中，通过血运重建逆转低灌注治疗认知功能障碍是不可行的，即使通过手术或介入治疗改善了血流，也不能显著改善或逆转这些患者的认知功能下降。CREST-2研究的认知结果与本研究的主要发现一致。
本研究存在一定局限性：认知功能障碍的患者数量少于预期，如果有更多的患者参与，可能会观察到不同或更明显的效果。
1. Brott TG, et al., Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2026 Jan 15;394(3):219-231.
2. Ancetti S, et al., Editor's Choice - Effect of Carotid Interventions on Cognitive Function in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis: A Systematic Review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Nov;62(5):684-694.
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