本文来自中国医学论坛报“临床试验案例解读”专栏，如需转载，请联系授权。

案例介绍

发源于2000多年前的针灸目前已经在180多个国家得到应用，在历史长河中积累了丰富的临床经验，在当代如何遵循针灸的临床特点，并按照国际通行规则对其临床疗效进行评价，用高质量的临床证据来展示其效果，对中医针灸学是一个挑战。

既往临床应用和小样本临床试验均显示，针灸治疗女性压力性尿失禁有效，但缺乏高质量的临床证据。为评估电针改善女性压力性尿失禁漏尿的效力，在国家科技部科技支撑计划项目的支持下，由中国中医科学院广安门医院与中医临床基础医学研究所中医临床评价中心，牵头组织国内12所医院参与，于2013年10月~2015年7月开展了关于“电针改善女性压力性尿失禁漏尿效果”的随机、单盲、安慰对照的临床研究。

该研究在987例女性压力性尿失禁患者中，筛选出符合纳入标准的504例患者，采用中央随机方法将患者随机分配至电针组（n=252）和假电针组（n=252），接受6周治疗，停针后再继续随访24周。共有482例（95.6%）患者完成了试验。研究结果发表于JAMA[JAMA. 2017 Jun 27；317（24）：2493-2501]，这是我国中医针灸领域首次在国际知名杂志上发表高质量临床证据。

• 试验方案
  

• 主要评价指标

主要疗效指标 与基线相比，治疗6周后1小时尿垫试验的漏尿量变化。

次要疗效指标 平均72小时尿失禁次数，与基线相比1小时尿垫试验漏尿量，72小时尿失禁次数下降超过50%的患者比例等。

• 试验结果

电针治疗可显著减少1小时尿垫试验漏尿量 基线时，电针组患者1小时尿垫试验漏尿量为18.4 g，假电针组为19.1 g；治疗6周后，电针组漏尿量较基线减少了9.9 g，假电针组较基线减少了2.6 g，电针组的降低值显著高于假电针组（P＜0.001）。治疗6周后，电针组漏尿量较基线降低≥50%的患者比例显著高于假电针组，组间差异43.0%（P＜0.001）。

电针治疗可显著减少72小时尿失禁次数 基线时，电针组平均72小时尿失禁次数为7.9次，假电针组为7.7次。第1~6周、15~18周及27~30周，电针组72小时尿失禁次数较基线的降低值均显著高于假电针组，组间差异分别为1.0次（P=0.01）、2.0（P＜0.001）及2.1次（P＜0.001）；电针组平均72小时尿失禁次数较基线降低≥50%的患者比例显著高于假电针组，组间差异分别为15.0%（P＜0.001）、25.6%（P＜0.001）、25.6%（P＜0.001）。

电针改善女性压力性尿失禁漏尿量疗效显著并安全 第6周、第18周和第30周，电针组ICIQ-SF（国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表）总分的降低值显著高于假电针组，组间差异分别为1.5分（P＜0.001）、2.3分（P＜0.001）和2.5分（P＜0.001）。与假电针相比，电针对尿失禁程度的改善更为显著，电针组患者对疗效评价更高。两组在尿垫使用数量（除第19~30周外）、使用尿垫者例数及其他治疗措施的使用上均未见显著差异。电针相关不良事件主要为血肿和疲劳，两组发生率均很低（电针组1.6%，假电针2.0%）。

试验牵头方专家点评

作者：中国中医科学院广安门医院 刘保延 刘志顺 徐焕芳

腰骶部长针深刺治疗尿闭等病变早在《黄帝内经》中就有记载，尿失禁、尿闭等亦是针灸科的常见病。前期小样本临床研究均显示针灸的疗效显著并安全，但缺乏大样本、高质量的临床研究证据，所以在尿失禁治疗的临床指南中均没有推荐针灸。为使针灸治疗遵循国际通行规则，同时发挥我国针灸医疗资源丰富、临床研究人才多、临床研究技术平台齐备的优势，组织开展多中心、大样本、随机对照研究就成为当务之急。

• 研究设计初衷

试验及对照治疗的选择 

针灸作为一种操作技术类干预方法个体差异较大，在保证疗效前提下尽可能避免操作手法个体性对预后的影响，进而选择临床常用的电针方法，是研究设计中首先要确定的内容之一。而本研究期望首先评估电针治疗的净效应，选择安慰电针就成为研究对照的必然选择。

本研究根据前期研究的经验，治疗组穴位深刺、得气是取效的关键，所以将穴位旁开、浅刺、假电针作为对照，尽管有一定风险，但也是本研究设计的关键之一。

评价指标的选择 

选择适宜的临床结局指标来评价漏尿量的改变，也是设计中遇到的重要问题。72小时漏尿次数是常用评价指标，但记录和统计难度大、客观性相对小；而1小时尿垫试验法量化程度高、容易操作，但缺乏国际公认的最小临床意义值。

对此课题组组织了西医泌尿科专家进行多次讨论，最后采用折中互补方案：以1小时尿垫试验法作为主要结局指标，而将72小时漏尿次数、漏尿量减少50%的比例作为重要次要指标进行互补，这样可以较确切的反映治疗效果。在方案设计中，国内外针灸、泌尿科临床专家及临床流行病学方法学专家的参与以及反复讨论和权衡，为临床研究方案的最终形成起到支撑作用。

对操作者资质及患者盲态的考查 

研究特别关注了“操作者”资质，并对其进行培训，以保证其依从性；研究采取多种措施使患者的脱失率保持在较低水平；研究特别设立了对患者盲态质量的评估，以考查盲法的可行性；由于干预方法特点突出，同时又有扎实的前期研究基础，“安慰电针”切实起到了“安慰”的效果。

项目的整体设计实施，方案的国际注册、更新与发表，数据管理的全过程，均严格按照临床研究的通行规则，研究过程遵循临床试验三级质控模式（项目组质控、专业组质控、机构办质控），努力做到临床试验透明化，为研究结果的真实可靠奠定了坚实基础。

• 研究的价值

关注具有重要临床意义的问题 

女性压力性尿失禁是一种临床多发病，在我国成年女性中的发病率高达18.9%，目前指南推荐的主要治疗方法是“盆底肌训练”或手术治疗。盆底肌训练需要在治疗师指导下达到相当的训练量，才可能有效；手术对患者有一定的创伤，且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险。而电针治疗操作简单方便，效果明显，且没有副作用，对于长期受此病困扰的患者不失为一种很好的选择。

本研究针对发病率高、常规治疗尚无很好解决办法的临床难题，在以往经验与前期结果的基础上，建立了电针可较好改善女性压力性尿失禁漏尿的临床研究假说，将评估电针治疗此病的净效应作为研究目标，这一具有重要临床意义的选题是研究成功的关键要素之一，也正因如此，该研究受到了国内外医学界及媒体的高度关注。这使我们看到学术界最看重的还是临床问题、临床意义。

权衡利弊选择评价指标

在选择评价指标时权衡利弊，将科学性与实用性结合，将可以量化的指标与其他指标互补，来说明研究效果。设计中根据针灸个体化特点，选择电针作为治疗干预方法，兼顾了针灸特点，又为保障临床研究质量奠定了基础。无论是临床研究设计还是研究实施，均严格按照国际通行的规则进行，保障了研究质量。

此项研究也是我国针灸领域第一次在国际知名医学杂志上发表研究结果，说明我国针灸领域已具备开展高质量临床研究的能力，如果能够积极利用我国临床资源丰富的优势，借助循证医学之船，中医针灸将能顺利进入主流医学体系，为“健康中国”建设做出更大贡献。

循证方法学专家点评

作者：广东省中医院临床研究方法学重点研究室 温泽淮

这是一项设计优良的多中心、单盲、随机对照试验，旨在评价、比较深刺电针治疗与假电针对女性压力性尿失禁患者的有效性。研究者针对女性压力性尿失禁现仍缺乏有力针灸证据的情况，在考虑了电针适应证、合理对照以及预试验结果的基础上进行了试验设计，并用约1年半时间在全国12家医院连续纳入504例患者，严谨、高效地完成了试验，其实施堪称典范。

• 研究的高质量

该试验从设计、预试、实施，到分析和报告，均体现了严谨的方法学特点。

1.通过早期电针治疗老年尿失禁及前期预试验，研究者取得试验设计资料，并以此估算样本量，对电针方案做合理调整，由常规的刺入皮肤0.8~1寸且不超25 mm改为50~60 mm的深刺，以利取得更好疗效。

2.选择合理对照，以假穴位、不刺入、无通电和无得气行针作为假电针对照，将其可能的刺激效应降至最低，以利于取得预期的组间最大对比差异。

3.选择公认、标准化、高依从性的1小时尿垫测试作为主要结局指标，并与多个次要结局指标相呼应。特别是6周时1小时漏尿量相较于基线漏尿量至少减少50%（可认为有效）的患者比例，可为漏尿量的最小临床有意义差值（MCID）测量提供有价值的参考，以该指标计算其相对危险度降低率（RRR）为54.9%、需要治疗人数（NNT）为2.33；若以1~6周和27~30周的平均72小时尿失禁次数相对于基线至少减少50%的患者比例计算，其RRR也分别达到19.5%和44%、NNT分别为6.65和3.91，临床意义相当大。

4.试验的实施过程严格遵循国际试验技术规范，从伦理审批、试验注册、患者招募与筛选、研究方案发表、预试验结果公布、数据收集至统计分析和报告的一系列过程，均体现了高质量临床试验的特点。

编者注：“需治疗人数（NNT）”是指在特定时间内，为防止发生1例不良结局或获得1种有益结局，用某种干预方法处理所需要的人数。

• 研究存在的不足

患者盲态不够理想 假电针组由于没有得气的感觉，可能使患者难以处于盲态，这从两家中心的患者盲态评测可见：3周、6周时点，患者猜测真电针的敏感度分别为76.5%和78%。若能排除有过针灸体验的患者会更为理想，但在中国，这会明显增加实施难度。

主要结果与次要结果的临床意义大小不一致 从平均72小时尿失禁次数相对于基线减少值来看，1~6周、15~18周和27~30周分别为减少1次、2次和2.1次，即平均3天仅减少约1~2次，其临床意义似乎不太大；而在生存质量ICIQ-SF评测方面也有类似情况，其组间变化差值在6周、18周和30周时分别为1.5、2.3和2.5，均未达到MCID（2.52）。此外，可惜的是，在随访期间没有进行1小时尿垫测试，无法以主要结局及其RRR、NNT评价其持续疗效和临床意义。

• 对同类研究的启示

一项高质量的临床试验应该是各类研究人员通力协作的结果，而试验结果的影响力更在于其解决的临床问题的重要性。从文献报告来看，该试验至少给我们以下启示。

1.立题应该具有重要性。该试验针对解决目前缺乏理想疗法、困扰女性日常生活的常见病——压力性尿失禁，提出相对便于获取的疗法，其立题的临床意义和价值颇高。

2.研究设计应尽量简单。该试验采用随机对照设计，以尽可能低效应的假电针作为对照，结局评价采用可客观测量、标准化的方法，并在试验实施过程遵循国际公认规范。

3.成功的临床试验可以看成是“战略”意义的立题和“战术”意义的规范化技术应用有机结合的结果，该试验为此提供示范。

4.基于其固有特点，随机对照试验目前仍然是、也应该始终是产生证据的最佳设计，借由该试验，随机对照试验在中医药领域的规范化应用应引起更多重视。