近期，日本糖尿病学会（JDS）发布最新共识声明，主要提出了2型糖尿病患者药物治疗流程，优先考虑选择能够适当解决每位患者糖尿病病理的药物，同时权衡这些药物的可用证据和临床实践中的处方模式。

上期，我们详细阐述了2型糖尿病患者药物治疗选择的第一步：评估患者是否肥胖（点击此处查看），本期将正式展开2型糖尿病患者药物治疗选择的第二步：充分考虑确保安全。

抗糖尿病药物的选择应以“安全降低血糖”为原则，应对降糖药物的安全性进行评估，包括在如肝肾功能不全、伴心血管疾病/心力衰竭等特殊患者人群中的使用注意事项和禁忌证。

根据一项荟萃分析，GLP-1受体激动剂是所有药物中降低HbA1c最有效的药物，其次是二甲双胍、吡格列酮和磺胺类药物。二甲双胍以剂量依赖性的方式降低葡萄糖水平，并在高剂量时发挥高度有效的降糖作用，噻唑烷二酮通过对脂肪组织和骨骼肌的胰岛素增敏作用降低葡萄糖，因此在肥胖患者中更有效。

抗低血糖风险的安全性是最重要的。作为单一药物，磺胺类药物会增加低血糖风险，老年患者在使用磺胺类药物时应谨慎。

抗糖尿病药物对体重的影响也特别重要。SGLT2抑制剂适用于患有2型糖尿病的肥胖人群。GLP-1受体激动剂也被证明具有减肥作用，因此适用于患有2型糖尿病的肥胖人群。同样，α-葡萄糖苷酶抑制剂也助于肥胖2型糖尿病患者减重。相反，磺酰脲类药物（如吡格列酮）会相对增加体重。

在糖尿病合并肾损害的患者中使用多种抗糖尿病药物时需要谨慎。非葡萄糖依赖性胰岛素促泌剂（如磺胺类和格列奈类）可能会增加低血糖风险，磺胺类药物和那格列奈类药物均禁止用于肾功能损害患者；与其他格列奈相比，瑞格列奈在肾损害患者中的使用相对更安全。

二甲双胍与肾功能不全患者乳酸性酸中毒风险增加相关，因此eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）的患者中禁用，但建议在eGFR＜45 ml/（min·1.73 m²）和≥45 ml/（min·1.73 m²）患者中的每日最大剂量分别为750和 1500 mg。

严重肝脏疾病是双胍类、磺酰脲类和噻唑烷二酮类药物的禁忌证（尽管是胰岛素治疗的相对适应证）。在所有心血管疾病患者中，血流动力学不稳定疾病和心力衰竭患者是双胍类药物的禁忌证，而在西方国家，二甲双胍已不再禁用于心力衰竭患者（而血流动力学不稳、急性心力衰竭患者仍然禁忌证）。

接受SGLT2抑制剂的患者应密切监测糖尿病酮症酸中毒。即使在血糖正常的患者中，SGLT2 抑制剂也与酮症酸中毒的风险相关，因为在胰岛素不足的基础上或在生病期间酮体急剧增加。

来源：MediEndo周讯编译自J Diabetes Investig.2022 Dec 23.