壹生资讯-非酒精性脂肪性肝病为何会进展为肝癌？

非酒精性脂肪性肝病为何会进展为肝癌？

2022-09-24作者：论坛报木易资讯

原创北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾

万华副主任医师

北京大学第一医院感染疾病科

要点提示

NAFLD-HCC发病率
NAFLD-HCC发病危险因素
NAFLD-HCC的临床特点
加强NAFLD患者的HCC筛查

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD已成为全球慢性肝病的主要原因。

NAFLD-HCC发病率正在不断上升

NAFLD在普通人群中估计患病率为25.2%，在糖尿病、肥胖患者等高危人群中估计患病率增加到50%以上。与此同时，NAFLD已逐渐成为HCC的主要发病因素之一。

自1990年首次报告NAFLD相关肝癌(NAFLD-HCC)以来，NAFLD-HCC的全球发病率和患病率不断上升。全球NASH的发病率为5.3/1000人年，NASH患者HCC发病率为0.44/1000人年。近年来,随着国人饮食及生活方式的改变，NAFLD已取代病毒性肝炎成为我国最常见的慢性肝病，而NAFLD-HCC的发病率和死亡率均不容乐观。据2015年全球健康评估数据，我国NAFLD-HCC死亡人数占同期HCC死亡总数的10.5%。

NAFLD-HCC的发病危险因素

大量研究表明，诸如饮食和生活习惯、遗传因素、肠道菌群、代谢活性和表观遗传因素等均可导致肝细胞损伤，参与NAFLD的致病过程。而NAFLD患者中的老年、男性、代谢并发症（如高血压、2型糖尿病、肥胖、高血脂等）、吸烟、酗酒、缺乏运动、遗传易感性（PNPLA3突变）、肝纤维化和肝硬化都是HCC发生的重要危险因素。由此可见很多NAFLD的危险因素也是肝癌的独立危险因素。

尽管在临床上NAFLD-HCC多由NAFLD-肝硬化患者中进展而来。但越来越多的证据表明，约20%~30%的NAFLD-HCC是在无肝硬化背景的NASH患者中发现的。如何从尚未发生肝硬化的NAFLD患者中筛选出有肝癌高风险的人群，是目前临床研究的一大热点。

NAFLD-HCC的临床特点

大量研究显示，NAFLD-HCC患者就诊时年龄至少比其他肝病相关HCC患者大5~10岁, 往往发生在70岁左右的老年人。而且在发现肿瘤时通常已处于晚期阶段，能够接受肿瘤根治性治疗的机会低，诊断后生存时间更短、预后差。这类患者常具有一种或多种代谢危险因素和肝硬化前期的表现。
NAFLD-HCC患者与HBV/HCV导致的HCC患者相比往往血液AFP水平较低，在高达40%的NAFLD-HCC患者中尤其是在早期NAFLD-HCC患者中观察到AFP水平尚在正常范围内，因此AFP作为监测NAFLD-HCC的有效性仍需商榷。
对于肥胖患者，腹部超声在检测NAFLD-HCC的敏感度下降至20%，而CT或MRI能够在98%的肥胖患者中检测到HCC。因CT检测伴随着电离辐射的影响，故MRI可以替代超声，对肥胖NAFLD患者筛查HCC。

加强NAFLD患者的HCC筛查

优化NAFLD患者HCC筛查策略对于HCC的早诊早治和改善预后至关重要。

目前多数指南推荐6个月一次的超声联合或不联合AFP作为NAFLD-HCC的监测策略。尽管已对NAFLD-HCC诊断、治疗和可能发生机制开展了一定的研究和总结，目前对于NAFLD-HCC的诊断及治疗尚无专家共识及指南，NAFLD患者HCC筛查及监测现状也不尽人意。

因此，在实际临床工作中医生有必要更加重视NAFLD-HCC相关危险因素的管理控制，加强NAFLD患者的HCC筛查，以便帮助NAFLD患者取得更好的预后。

附录

2020年，美国胃肠病学会理事会和临床实践指南更新委员会委托Rohit Loomba等4位教授对非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌风险进行循证回顾，就非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌风险、筛查和干预等几个关键临床问题提供具体的建议和指导。

推荐意见1：所有非酒精性脂肪性肝病导致的肝硬化患者都应该考虑进行肝细胞癌的筛查。

推荐意见2：肝脏弹性值和FIB-4等无创纤维化评估指标都提示进展期肝纤维化或肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者，应该考虑肝细胞癌筛查。

推荐意见3：无进展期肝纤维化的非酒精性脂肪性肝病患者不常规推荐做肝细胞癌筛查。

推荐意见4：对于非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化患者通过超声筛查肝细胞癌时，应记录超声评估肝脏结节样病变的可靠性。

推荐意见5：当由于肥胖、脂肪肝等原因导致超声筛查肝癌的质量不佳时，推荐通过计算机断层扫描或磁共振成像扫描监测肝癌，同时可以检查血液甲胎蛋白。

推荐意见6：非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化患者应该及时戒烟并限制饮酒和戒酒。

推荐意见7：有肝癌风险的非酒精性脂肪性肝病并进展期肝纤维化肝硬化患者，需要通过调整生活方式和药物治疗来优化糖尿病和血脂异常的管理。

推荐意见8：有肝癌风险的非酒精性脂肪性肝病并进展期肝纤维化肝硬化患者，需要通过改变生活方式、减肥药物或内窥镜或外科手术减肥来控制体重。

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课后讨论

NAFLD-HCC患者一定发生肝硬化吗？

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明日预告

陆海英：肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治

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