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【现病史】患者半小时前（2025年5月6日23:20）无明显诱因出现心前区持续性疼痛，无放射性疼痛，伴大汗淋漓，伴全身乏力。到达广州市第一人民医院急诊时间2025年5月6日23:38，首份心电图时间（23:44），心电图提示急性心肌梗死。急诊于2025年5月7日00:07首次即时检测（POCT）,D-二聚体0.18 mg/l、CK-MB 0.90 ng/ml、H-FABP 0.98 ng/ml、hs-cTnl 0.03 ng/ml，23:55 急诊予负荷量抗血小板（阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg）。急诊立即通知心内科医师会诊，心内科医师查看病人明确诊断：急性心肌梗死。与患者及家属沟通，于23:57 家属签署手术同意书，经急诊绿色通道，2025年5月7日00:23 到达介入室，01:02 导丝通过，行右冠（IRA）PCI术，球囊扩张后置入药物支架2枚，2025年5月7日02:00术毕，术后安返病房。

患者近期全身乏力，无头晕，无头痛，无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频，无尿急，无尿痛，精神、胃纳、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。

【既往史】既往有高血压、胃炎病史；否认脑梗死史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史；过敏史无。

【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史;否认放射线接触史;按时接种疫苗。

【婚姻史】适龄结婚，家庭和睦，配偶体健。

【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认中风家族史，否认肿瘤家族史，否认高血压家族史。

【入院查体】体温36.5 ℃，脉搏65次/分，呼吸15次/分，血压130/82 mmHg，身高166 cm，体重65 kg，体质指数（BMI）23.6 kg/m²。

专科检查 胸廓对称，胸骨无压痛，两侧运动对称；双侧乳房对称；双侧呼吸运动对称，肋间隙未见异常；双侧语颤对称；无胸膜摩擦感，叩诊正常清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，搏动范围直径约为1.5 cm，搏动正常，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感；心浊音界正常；心率65次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

【辅助检查】

1. 心电图

术前心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置（图1）。

图1 术前心电图

术后心电提示图窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平（图2）。

图2 术后心电图

2. 造影结果

2025年5月7日造影结果如下。

冠脉优势：右冠优势型；

左主干：未见明显狭窄，血流TIMI 3级；

前降支：近中段约60%~80%狭窄，血流TIMI 3级；

对角支：未见明显狭窄，血流TIMI 3级；

回旋支：中段约60%~80%狭窄，血流TIMI 3级；

钝缘支：约50%~60%狭窄，血流TIMI 3级；

右冠：近段、中段约60%~80%狭窄，远段闭塞，见血栓影，血流TIMI 0级；

侧支循环：缺乏。

血管内超声：右冠（球囊扩张后）远段狭窄闭塞处，纤维脂质、钙化斑块，见血栓。

患者造影示三支血管病变。行右冠（IRA）PCI术，球囊扩张后置入药物支架2枚。

【住院诊疗经过】

急诊术中患者出现室颤，予以电除颤1次成功转复窦性心律，术后给予患者抗血小板、调脂、改善循环、护胃、降压、补钾等治疗后病情稳定，于2025年5月13日出院。

【出院诊断】

1. 急性心肌梗死；

心梗1月后患者来院寻求进一步的心脏康复治疗来我院就诊。

【辅助检查】

1. 实验室检查 

血常规白细胞计数8.04×10^9/L，红细胞计数4.77×10^12/L，血红蛋白量143 g/L，血小板计数282×10^9/L。

丙氨酸氨基转移酶22 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶25 U/L，尿素4.06 mmol/L，肌酐60.75 μmol/L，碳酸氢盐27.4 mmol/L，钾3.82 mmol/L，钠142.6 mmol/L，氯104.7 mmol/L，钙2.33 mmol/L。

血脂 总胆固醇4.27 mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.52 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.37 mmol/L。

葡萄糖5.37 mmol/L，糖化血红蛋白5.4%。

N端-B型钠尿肽前体532.4 pg/ml↑，肌钙蛋白T 10.4 pg/ml。

2. 心脏超声

LVEF 67%，各房室不大，左室下壁基底段运动稍减弱，符合冠心病超声改变，轻度二尖瓣反流（图4）。

图4 患者心脏超声

3. 心脏MR

CMR结果：① 左心室下壁及下室间隔心肌水肿、运动稍减弱、灌注缺损并心内膜下延迟强化，部分呈透壁性强化，考虑心肌梗死；按照AHA 17段心肌分段标准，累及右冠状动脉供血区域的6个节段。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④ 左心房、右心房大小正常范围。⑤ 二尖瓣轻度反流（图5）。

图5a

图5b

【用药方案】

表1 患者用药

【心脏康复的分期】

在我国，运动康复共归纳为五大处方：饮食、药物、运动、心理、戒烟以及危险因素管理。心脏康复共分为3期。Ⅰ期康复为院内康复，目的是缩短住院时间、改善日常活动能力、预防并发症；Ⅱ期康复为门诊康复，目的是恢复正常社会生活、避免再发心血管事件；Ⅲ期是社区/家庭长期康复，目的是最大限度地提高患者的生命质量。因此Ⅰ期康复时间有限，Ⅱ期康复是冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。

图6 心脏康复的五大处方和分期

【Ⅱ期康复的时机、适应证与禁忌证】

Ⅱ期心脏康复一般在出院1～6 个月进行，PCI、CABG后常规2～5周进行。Ⅱ期心脏康复的适应证与禁忌证（图7），患者有适应证，无禁忌证。

图7 Ⅱ期康复的适应证与禁忌证

无评估，不康复！患者评估的内容见图8。

图8 患者心脏康复评估内容

1. 心功能评估

心率正常范围（70 bpm），血压临界（140/84 mmHg）。

检验结果：NT-proBNP 532.4 pg/ml↑；cTnT：10.4 pg/ml。

心电图 ：窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波深倒。

心脏超声：EF 67%；冠心病超声改变，左室下壁基底段运动稍减弱。

冠脉情况  右冠远段闭塞，PCI术后血流为TIMI 3级。

心功能分级  Killip Ⅰ级。

2. 心理评估（2025年6月19日）

GAD-7（广泛焦虑量表）：1分； PHQ-9（抑郁症自我评估量表）：1分。

（备注：GAD-7 和 PHQ-9 评分<5 分正常，5~9 分轻度，10~14 分中度，15~19 分中重度，20 分以上重度。）

图9 广泛性焦虑评估量表-7（GAD-7）

图10  9项患者健康问卷（PHQ-9）

3. 睡眠障碍评估

表2 患者睡眠障碍评估结果

4. 营养评估

图11 主观全面评价 SGA 营养评估表

患者营养良好（表3）。

表3 患者营养评估结果

5. 戒烟及其他危险因素管理

吸烟能诱发冠状动脉痉挛，使冠状动脉中的血流减慢，血流量减少，血液黏稠度增加，导致心肌缺氧，甚至引发心肌梗死。戒烟可改善冠心病患者的临床预后，降低死亡率达36%。其他危险因素：高血压、高血脂、糖尿病。

6. 运动评估

该患者为非虚弱患者（Ⅱb期）采用心肺运动试验评估、平衡性评估、MRC徒手肌力评定量表。患者平衡性评估及柔韧性评估均正常，MRC徒手肌力评估60分。

表4 不同患者运动评估项目

该患者为非虚弱患者（Ⅱb期）采用平衡评估（图11）和心肺运动试验评估（图12）。

运动负荷试验的禁忌证：

绝对禁忌证包括急性心肌梗死2 d内；未控制的不稳定型心绞痛；未控制的严重心律失常，且引发症状或血流动力学障碍；急性心内膜炎;有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。

相对禁忌证包括已知的冠状动脉左主干闭塞；中到重度主动脉瓣狭窄无明确症状;心室率未控制的心动过速；高度或完全房室传导阻滞；梗阻性肥厚型心肌病；近期卒中或短暂脑缺血发作；精神异常不能配合;静息血压>200/110 mmHg；尚未校正的临床情况(如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进）。

（冠心病患者运动治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志.2015,43(7):575-588.）

心肺运动试验结果（图13~图17）。

左右滑动查看图13~17

根据2022版《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，结合患者CPET数据功能储备4.5 MET，危险分层为高危。

图18 冠心病患者运动康复危险分层

根据《冠心病心脏康复基层合理用药》指南推荐冠心病二级预防用药（图19），患者门诊用药同前表1。

图19 冠心病二级预防用药

2. 心理处方

暂无明确心理问题，鼓励患者保持乐观开朗的情绪，暂无需干预。

3. 营养处方

① 食物多样化：粗细搭配，平衡膳食，保证各类营养素摄入；② 能量平衡：总能量摄入与身体活动匹配，维持BMI在18.5~24.0kg/m²；③ 脂肪管理：脂肪供能≤30%，饱和脂肪酸≤10%，减少反式脂肪酸（≤1%），增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油）；④ 限盐控糖：严格限盐，每日食盐≤6 g，减少高糖食物及含糖饮料；⑤ 增加钾摄入：适当多吃蔬菜水果，维持钾钠平衡；⑥ 膳食纤维：每日25~30 g，从全谷物、蔬菜水果中获取。

4. 戒烟处方

促进戒烟的措施包括建议、咨询和行为干预，以及包括尼古丁替代在内的药物治疗，同时避免患者被动吸烟。

5. 运动处方

根据《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，有氧训练是大多数心血管疾病或有心血管疾病风险的成年人运动训练的基础。这类训练是提高心肺功能最有效的方案。该患者为冠心病PCI术后患者，运动耐量中度降低，需通过有氧运动来提升。运动处方内容应遵循FITT原则，包括：运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、形式（type）。患者共进行了36次有氧运动训练。

完善患者基本信息，签署知情同意书（图20）。

图20 患者知情同意

图21 患者Ⅱ期康复第一阶段运动康复治疗项目

表5 患者康复36次心肺运动试验对比

康复前心脏磁共振结果

康复后心脏磁共振结果

图25 患者康复前后心脏磁共振结果对比

表6 患者康复前后心脏磁共振指标对比

心肺运动试验

12次运动后复查心肺运动试验，结果提示运动耐力较前改善；36次运动后复查心肺运动试验，提示运动耐力大致正常，运动心功能分级（Weber KT标准）由C级上升至B级（表7）。

图26 患者康复前、康复12次和康复36次心肺运动试验结果

表7 患者康复前后心肺运动试验指标对比

【患者住院及康复节点回顾】

【通过本病例的获益】

1. 该患者的心脏康复训练符合指南共识的要求。

2. 患者为急性心肌梗死，合并有高血压等危险因素，经过及时的血运重建、规范的药物治疗后，心脏康复团队及时介入指导锻炼，经过专业个体化的评估，在运动处方的制定上，采取了HIIT高强度间歇有氧运动方案，经过36次训练，患者的最大代谢当量增加 ，康复治疗效果显著，改善了患者的活动能力、生活质量和预后，避免了不良心血管事件的发生。

心脏康复是多种协同的、有目的的干预措施的综合。既往研究表明，心脏康复运动训练可有效增加冠心病患者运动耐量，改善其冠状动脉缺血症状；此外，还可以使冠心病患者心血管事件死亡风险降低20%~32%，延缓冠心病进程，降低患者血管重建发生率及医疗费用。

【针对本病例待解答】

1. 患者第三阶段康复治疗后最大代谢当量及PeakVO₂较第一阶段有所下降的可能原因？

2. 患者在结束Ⅱ期门诊康复治疗后，在家该如何继续康复训练？是否需要定期门诊康复评定或定期进行心肺运动评估？

病例来源：广东省人民医院；作者：咸宁市中心医院心血管内科 刘亮（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；审核专家：广东省人民医院 马欢

牵头专家

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分

撰稿专家

刘亮 副主任医师

咸宁市中心医院心血管内科

副主任医师

咸宁市医学会心血管内科学分会委员，咸宁市胸痛中心联盟委员，擅长高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、双心疾病的诊疗。