髂静脉支架内血栓形成是严重的并发症之一，临床处理较为棘手。尤其对于下肢深静脉血栓急性期的患者，是否行支架置入及时机的选择较为重要。国内外学者认为急性期的髂静脉血栓对支架的定位、选择及释放有一定影响，支架置入后出现急性血栓形成需及时处理，否则远期将出现下肢肿胀症状加重及血栓后遗症的风险。

髂静脉支架内反复血栓形成临床中并不多见，究其原因主要为支架直径选择、术中是否出现移位以及覆盖狭窄段是否充分等因素。治疗原则要根据具体的病因选择，首选血栓清除联合腔内治疗如球囊扩张等策略为主。

足程足量的抗凝治疗在髂静脉支架置入术后尤为重要，支架置入后对血管壁的刺激、血流不通畅、淤滞等血流动力学变化均会造成支架血栓形成并发症的发生。对于特殊患者例如超大体重、易栓症等情况溶栓及抗凝方案要在遵循指南推荐、专家共识等前提下及时调整。

梁凯 教授

河南省人民医院

血管外科主任医师，医学博士，硕士生导师

美国阿肯色医学研究中心研究员

英国帝国理工大学附属Royal Brompton Hospital交流学者

中华血管外科杂志编委

医药论坛杂志编委

河南省医药信息学会血管外科分会副主任委员

郑州市医学会血管外科学会副主任委员

河南省医学会血管外科学分会委员

河南省医学会介入学会委员

河南省医师协会血管外科医师委员会委员

河南省医师协会心血管外科协会青年委员 

专供主动脉疾病包括各型主动脉夹层、主动脉瘤的外科、介入及杂交治疗；大动脉炎、主动脉缩窄外科及介入治疗；外周血管危重疾病诊疗；尤其在复杂、疑难、危重血管疾病诊疗方面经验丰富

发表SCI、中华系列及核心学术论文十余篇

获河南省科技进步二等奖1项，河南省卫生厅科技成果二等奖1项

目前作为负责人承担河南省科技厅基础与前沿项目一项

河南省卫健委重点攻关项目一项

参与国自然项目及河南省科技厅、卫健委重点攻关项目多项

女性患者，58岁，体重100kg。

以“左下肢肿痛15天加重1天”为主诉入院，15天前无诱因出现左下肢肿胀伴疼痛，在当地市医院行彩超提示：左下肢深静脉血栓，分别于14天前行“下腔静脉滤器置入术+左下肢深静脉置管溶栓术”。9天前行“左髂静脉造影+溶栓导管拔除术+左髂静脉支架置入术”。手术后左下肢肿胀有所缓解，1天前肿胀加重，经彩超检查提示髂静脉支架内血栓形成。为进一步诊治前来我院。

患者在当地医院就诊期间，应用尿激酶原10单位/天经置管溶栓5天，后改为国产利伐沙班口服20mg/天抗凝至我院就诊。

彩色超声多普勒：左髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉血栓形成；左髂总静脉至左股总静脉腔内可见支架影，未见血流信号。

D-二聚体：5.25mg/L，Hb160g/L。其他实验室检查未见明显异常。

结合患者的病史和手术史，患者目前诊断明确，且在当地医院进行了溶栓和抗凝治疗，目前出现支架内血栓形成的情况可以考虑以下原因：1. 支架置入时机是否合适？2.置入支架后抗凝用量是否不足？

患者体重100kg，急性发病，在当地医院的诊断和手术指征是明确的。手术过程为两次，第一次手术过程顺利，术后应用溶栓治疗5天后行支架置入术，术后14天出现左下肢肿胀加重，明确有支架内血栓形成，应该考虑支架置入的时候是否存在支架内仍然有残余血栓，是否应该抗凝一段时间再考虑支架置入治疗。患者置入支架后抗凝的用量为20mg/天，考虑到超大体重，药物的选择和治疗用量是否存在不足。

入住我院后积极术前检查、准备，考虑以上原因，重新对患者的药物治疗及手术方案进行了调整。

（1）抗凝方案：口服利伐沙班（拜瑞妥）15mg Bid；2）促进静脉回流药物：马栗种子提取物片（迈之灵）150mg Bid。

（2）观察指标：观察患者有无出血征象及症状改善情况。

根据患者目前的病情，制定手术方案：左下肢深静脉造影备AngioJet抽栓+球囊扩张术。

（1）入路：左侧腘静脉穿刺入路。（2）支架内血栓清除：根据造影情况选择应用AngioJet设备抽栓或留置溶栓导管术后溶栓治疗。（3）腔内成型：对于支架残存的狭窄或者支架近远端狭窄应用球囊扩张。

手术情况

图1. （A）经左腘静脉入路经4F单弯导管造影显示：左侧腘静脉及股浅静脉双轨征，造影剂流速慢；（B）股浅静脉支架远端造影剂滞留，支架内无造影剂通过；（C）应用4F单弯导管在支架内造影显示：支架内造影剂流速缓慢，少许造影剂流入下腔静脉，原髂静脉支架进入下腔静脉超越开口位置不足；（D）原两支架重叠长度不足，红色箭头所指为支架重叠位置。

图2. （A）应用AngioJet设备6F机械抽栓导管将尿激酶30万单位均匀喷洒在左下肢深静脉血栓及支架内的血栓处；（B）将尿激酶与血栓充分接触20分钟后应用AngioJet设备抽吸血栓，血栓抽吸量约260ml。（C）应用4F单弯导管造影显示：抽栓后恢复部分静脉血流，但流速缓慢，股浅静脉支架远端残存狭窄；（D）支架内造影显示：支架内血栓恢复一部分血流，但支架内残存内容物造成造影剂流速缓慢。

图3.（A）经4F蛇管在下腔静脉造影定位，在原支架近端超越部分支架置入巴德E-Luminexx 14 X 80mm裸支架一枚；（B）在原支架重叠不足位置置入E-Luminexx 14 X 100mm支架，应用巴德River 12mm X 60mm球囊后扩张；（C）应用巴德River14 X 40mm球囊在下腔静脉支架入口处后扩张；（D）经左侧腘静脉复查造影显示：造影剂流速有所改善，但股浅静脉远端支架处仍有残存狭窄。

图4.（A） 复查造影显示：原侧枝血管显影消失，股浅静脉及支架造影剂通过，但流速缓慢；（B）应用巴德River 12 X 60mm球囊在股浅静脉支架远端狭窄处再次扩张；（C）再次应用巴德River 14 X 40mm球囊在狭窄处扩张，并保留两分钟时间；（D）留置溶栓导管拟术后继续溶栓治疗。

药物应用：

（1）溶栓方案：术后经导管直接接触性溶栓，尿激酶60万单位/天持续泵入；

（2）抗凝方案：口服利伐沙班（拜瑞妥）15mg Bid；

（3）促进静脉回流药物：马栗种子提取物片（迈之灵）150mg Bid。

术后观察：

患者术后左下肢肿胀有所恢复，无出血征象，复查血常规及凝血功能无明显异常。经过3天置管接触性溶栓治疗后拟行复查造影检查。

患者经过3天溶栓下肢肿胀症状有所缓解，对照健侧仍然有水肿表现，第二次手术考虑经溶栓导管造影，根据造影情况拟拔除溶栓导管。

（1）入路：原左侧腘静脉入路；（2）造影：了解下肢深静脉及支架内血栓情况；（3）具体操作方案：根据造影情况而定。

手术细节及术后管理：

图5.（A）造影显示：经溶栓导管造影显示支架内造影剂流速缓慢；（B）经左侧腘静脉造影：腘静脉及股浅静脉血栓较前增多；（C）支架内血栓再次形成，且增多；（D）股浅静脉支架远端入口处造影剂通过缓慢。

血栓增多原因分析：

（1）支架置入时，患者血栓仍处于急性期，血管壁有附壁血栓；（2）支架置入后抗凝用量不足，且血流流速缓慢；（3）股静脉支架远端存在狭窄（陈旧性血栓所致），导致此次置管溶栓效果不佳；（4）患者超大体重，溶栓剂量不足。

手术策略：

（1）继续置管溶栓治疗；（2）应用球囊扩张血管狭窄段。

图6.（A）应用巴德River 14 X 40mm球囊扩张股浅静脉支架远端狭窄段，可见球囊呈现明显凹陷性改变；（B）球囊扩张支架入下腔静脉入口处；（C）球囊扩张支架全程，可见支架内狭窄，球囊呈现凹陷性改变；（D）更换溶栓导管后拟术后继续抗凝治疗。

术后治疗方案调整：

（1）溶栓方案：术后经导管直接接触性溶栓，尿激酶80万单位/天持续泵入；

（2）抗凝方案及促进静脉回流药物维持原剂量；

（3）左下肢应用气压治疗促进改善血流。

术后观察：

    调整治疗方案后，患者第二天左下肢肿胀明显恢复，无出血征象，复查血常规及凝血功能无明显异常。继续应用3天置管接触性溶栓治疗后拟再次复查造影检查。

患者经过3天溶栓方案调整后下肢肿胀症状明显缓解，与健侧基本一致，考虑到溶栓量大，且已经6天左右，第三次手术考虑经溶栓导管造影后拔除溶栓导管，根据术中造影情况选择是否腔内治疗。

手术计划：

（1）入路：原左侧腘静脉入路。（2）造影：了解下肢深静脉及支架内血栓情况。（3）具体操作方案：根据造影情况而定。

手术细节及术后管理：

图7.（A）经溶栓导管造影显示腘静脉血流较前明显增宽，血管内血栓清除良好；（B）支架内造影显示造影剂通过顺利，流速快，支架内血栓清除良好。

术后观察及康复指导：

患者经过手术优化方案及药物治疗方案的及时调整后，患者症状明显改善，左下肢肿胀已恢复正常，对照健侧无差异，置管溶栓已经6天，停止后继续抗凝及对症治疗。

患者经过一周的继续抗凝治疗后，拟行下腔静脉滤器取出术。

手术细节及术后管理：

图8.（A）经右侧腘静脉入路造影显示下腔静脉滤器内造影剂通过顺利，无充盈缺损；（B）回收滤器顺利结束手术。

术后观察及康复指导：

患者滤器取出后继续应用利伐沙班（拜瑞妥）15mg Bid治疗，术后3天顺利出院，建议患者21天后改为20mg qd继续抗凝治疗。

（1）下肢深静脉血栓减容不充分、支架覆盖狭窄段不足、术后抗凝量不足是该患者深静脉及支架内血栓再发的主要原因；

（2）下肢深静脉血栓的治疗策略仍应遵循指南及专家共识推荐，对静脉狭窄需要腔内治疗时可应用球囊扩张，支架置入要谨慎，需根据患者的静脉血管狭窄情况、血栓的时期等选择合适支架的支架，在释放支架时要充分造影定位并及时调整，防止支架移位或短缩。如需要置入多个支架，支架重叠段要充分，以防支架置入后血流受影响。

（3）对于超大的体重患者在围术期的溶栓及抗凝等治疗，要按照特殊病例对待，及时调整药物剂量，如需加大药物剂量，要及时观察有无出血表现并行凝血功能及凝血酶原Xa因子活性检查，避免出血风险。

（4）特殊患者在抗凝药物选择上首选新型口服抗凝药物，如利伐沙班，但是要注意足程足量口服抗凝治疗，并做好长期随访工作。