为解决这个困惑，我们先来看看最新的美国风湿病学会痛风管理指南（下简称“最新指南”）怎么说！2020年5月美国正式发布了新的痛风管理指南，也许会给我们解答这个患者的咨询一些提示。

最新指南建议：对于有1个或1个以上皮下痛风石的患者，对于有任何痛风引起的影像学损伤的患者，对于痛风发作频繁（每年大于2次）的患者，这三种情况是强烈建议开始药物降尿酸。

对于首次痛风发作的患者，之前未服用降尿酸药，不推荐开始药物降尿酸治疗。对于曾经有＞1次发作但发作不频繁(＜2次/年)的患者，如果之前未服用降尿酸药，推荐开始服用降尿酸药。对于首次痛风发作，并且慢性肾脏病大于3期的患者，尿酸值大于540umol/L（9mg/dl）或有尿路结石的患者，推荐开始服用降尿酸药。

根据指南我们来分析一下张先生的情况，如果他是首次发作痛风发作，经过服用非布司他现痛风症状已消失，且尿酸正常，目前可以不必再服用非布司他，建议生活方式改变，如限制饮酒，限制嘌呤食物的摄入量，限制高果糖谷物糖浆的摄入，建议减肥等措施。如果他每年痛风发作次数大于2次，这时需要长期或者叫无限期持续使用降尿酸药，不是短暂服用而是长期服用，这样才能有效减少痛风发作次数。

是否在痛风急性期发作时就要服用降尿酸药？

以往的痛风指南中建议等急性痛风缓解后，再开始服用降尿酸药，或者说急性痛风发作前一直在用的降尿酸药，可在急性期也可继续服用。而现在最新指南已经发生变化，最新指南建议对于有降尿酸指征的患者，可考虑在急性痛风发作时就开始降尿酸治疗。

根据指南我们来分析一下张先生的情况。他在痛风急性期开始服用非布司他是符合指南的。

哪种降尿酸药是痛风患者首选一线用药？

最新指南建议，对于开始药物降尿酸的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括慢性肾脏病＞3期的患者。强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，即别嘌醇＜100mg/天（对于慢性肾脏病患者剂量需要更低），非布司他＜40mg/天，然后根据尿酸指标确定合适药量。强烈建议降尿酸同时进行预防发作治疗（如秋水仙碱、非甾体抗炎药如布洛芬等、糖皮质激素如强的松等），强烈建议持续预防发作治疗3-6个月(不少于3个月)，如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。

根据指南我们来分析一下张先生的情况。他在痛风发作期服用的降尿酸药物是非布司他，并不是指南推荐的首选用药，用药最佳选择应该是别嘌醇。张先生没有心血管病病史，虽然非布司他不是首选，但对他降尿酸也还是适宜的。对于有心血管病病史或有心血管事件的痛风患者，指南建议将非布司他改用其他可替代的降尿酸药物。

痛风患者的尿酸值控制目标是多少？

最新指南建议，对所有接受药物降尿酸的患者，强烈建议持续药物降尿酸，以达到并维持（＜6mg/dl，即360umol/L）的尿酸目标。中国《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南2019年版》对血尿酸目标也给出了具体要求，控制目标为血尿酸水平<360μmol/L，对于有痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平应<300μmol/L，长期治疗的过程中，不建议血尿酸<180μmol/L。

痛风患者何时可以考虑更改降尿酸药物治疗？

最新指南建议，对于首次以最大耐受剂量单独服用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇），但未达到尿酸目标或出现频繁的痛风发作（＞2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，建议更改为其它的黄嘌呤氧化酶抑制剂（如非布司他），而不是加用促尿酸排泄药。

痛风患者急性发作时如何用药？

最新指南建议，患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱，非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来相似的疗效和较少的副作用）

根据最新指南我们再分析一下张先生的用药情况，他在痛风急性发作时仅服用降尿酸药物非布司他，而未使用指南中的痛风急性发作的药物，显然是不适宜的。

痛风患者正在使用的一些其它药物要不要换药？

最新指南建议，对于痛风患者，无论是否发作，如果目前正在服用利尿药-氢氯噻嗪，建议在可行的情况下将氢氯噻嗪改为另一种降压药。尽管阿司匹林有可能引起尿酸升高，但仍旧建议不要停止小剂量阿司匹林治疗。在降压药中，建议优先选择氯沙坦作为降压药。在有高脂血症的患者中，建议保留非诺贝特，不要改用其他降胆固醇药物，因为氯沙坦和非诺贝特有额外的降尿酸作用。

药师提示:当急性痛风缓解后，是否开始降尿酸药物治疗，是要依据有无痛风石、痛风发作的频率、影像学损伤以及是否有慢性肾病来决定的。对于痛风患者，无论是否服用药物降尿酸，始终要生活方式改善，这样才能有效减少痛风发作。

参考文献

1.2020 American College ofRheumatology Guideline for the Management of Gout.

2.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南2019年版. 

来源： 王海莲药师的咨询干货

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