Patrick Serruys等专家在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）发表了前瞻性综述，系统勾勒了15年后冠状动脉血运重建的技术蓝图。我们来看未来心血管医生是如何来诊治冠状动脉疾病的。

一、冠脉CTA代替侵入性冠脉造影诊断冠脉疾病

未来的导管室，诊断性冠脉造影基本消失。取而代之的是冠脉CTA，那时候的CTA已从解剖学成像演进为集解剖、功能、斑块特征于一体的综合评估平台。

“一站式”决策：基于CCTA的FFR-CT、斑块定量分析（如低衰减斑块体积）及心肌血流分布（LV%MYO）足以支持心脏团队做出PCI、CABG或药物治疗的决策。FASTTRACK CABG研究（Eur Heart J. 2024）证实，仅凭CCTA指导CABG安全可行，且与冠脉造影有极佳的解剖一致性（87.9%）。

光子计数CT（PCD-CT）其0.11 mm的空间分辨率已超越传统冠脉造影（0.2 mm），能实现支架梁水平的成像，并能通过能谱分析精确区分斑块内出血、血栓、脂质核心与纤维帽。近期真实世界数据显示，接受PCD-CT检查的患者，后续有创造影转诊率显著低于传统CT组（9.9% 对 13.1%），且转诊者的血运重建率更高，提示其诊断精准性。

所以未来冠脉疾病的诊断流程会被重构。胸痛患者或经肌钙蛋白指导的冠脉CTA路径分流后，可直接进入择期PCI或手术室，跳过诊断性造影环节。

二、精准生物干预代替仅仅植入支架

冠脉疾病的治疗将更依赖于对病变生物学特性的理解，而非单纯的解剖学狭窄。

1. 药物性血运重建

目标人群：携带高危多基因风险或影像学发现非血流限制性高危斑块的个体。

干预手段：基于影像组学识别出的系统性风险，采用PCSK9抑制剂、英克司兰等强效降脂疗法，实现斑块逆转与稳定。

2. 后金属时代

药物涂层球囊（DCB）：证据体系日益成熟。REC-CAGEFREE Ⅰ试验显示，在小血管病变中，药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）在2年MACE上等效。未来的SELUTION试验将进一步明确其策略地位。

生物可吸收技术与生物适配器：旨在解决“植入物永久存留”的终极问题。新一代镁合金支架、超薄聚乳酸支架在改善径向强度和降解动力学方面取得进步。生物适配器（如INFINITY试验装置） 通过其独特的螺旋设计，在生物降解后允许血管段恢复生理搏动性，2年临床结果显示出优于DES的MACE趋势。

CD31仿生涂层：有终结双抗血小板的潜力，通过共价结合CD31模拟肽，使支架表面“伪装”为健康内皮，在动物模型中证实可促进快速内皮化并抑制血栓形成。若在人体试验中成功，将可能使部分患者免于术后长期双联抗血小板治疗，改写抗栓指南。

三、冠脉介入精准化、无辐射化与机器人化

1. 光纤实时形状感知（FORS）技术：利用光纤形状传感实现实时、无辐射的3D器械导航。目前已用于超过1800例主、外周动脉手术。其与X射线系统联动，可实现极低剂量下的尖端定位，为在动态冠状动脉中应用铺平道路。

2. 机器人辅助PCI（R-PCI）和CABG：最新Meta分析表明，R-PCI在手术时间、对比剂用量、荧光时间和临床事件方面与手动PCI相当。其核心价值在于为术者提供辐射防护并提升操作稳定性。当前瓶颈在于对复杂病变（如严重钙化、CTO）和辅助器械（如IVUS、旋磨）的兼容性，这将是未来15年的研发重点。机器人辅助的CABG切口将更小，新材料移植血管也将大大降低桥血管远期堵塞率。

3. 扩展现实（XR）与全息影像：将OCT、CTA等影像数据转化为术野中的全息模型，支持“飞越”观察和测量，实现影像与现实的物理空间融合，极大提升对复杂病变（如分叉、CTO）的理解和规划精度。

四、CTO、STEMI与心源性休克的攻坚克难

CTO-PCI：预后获益的证据仍存争议。未来的突破寄望于影像导航、定向消融（射频/激光）与磁导航导丝三者的有效整合，以提升成功率与可预测性。

STEMI再灌注：剪切激活纳米药物展现了革命性前景。其在病理高剪切力下靶向释放tPA，临床前研究显示，仅用1/100的常规tPA全身剂量，5分钟内实现血管再通。若能转化成功，将重塑急性心肌梗死再灌注策略。

心源性休克：DanGer Shock试验证实，在心肌梗死合并心源性休克患者中，使用微轴流泵可显著降低6个月全因死亡率（45.8% vs 58.8%）。未来的PROTECT IV试验结果将进一步明确其在HR-PCI中的地位。

到了2040年，心内科医生的角色将从一个主要依靠手技的介入操作者，转变为一个整合多模态数据（影像、遗传、蛋白组学）、操作智能系统（AI、机器人）、并应用生物工程解决方案（仿生涂层、生物材料）的临床决策与执行专家。

本文转自震锋晨读