病史摘要

50岁男性患者，身高1.72米，体重74kg，因下腹部腹痛腹胀，入院诊断为直肠肿瘤，拟行腹腔镜下直肠癌根治术及结肠造瘘术。

患者18年曾行直肠狭窄松解术，无冠心病、高血压等病史。

术前心电图、心脏超声、冠脉CT及血常规、生化、凝血谱等检查均无明显异常。

手术情况

患者于下午4点15分进入手术室，入室心率89次/分，血压153/74 mmHg，氧饱和度97%。常规麻醉诱导后，4点50分手术开始，9点20分手术结束，过程顺利。术中血流动力学平稳，9点30分返回病房，出室心率75次/分，血压141/78mmHg，氧饱和度100%。手术入量1500ml，出血量200ml，尿量400ml。

复苏期间休克情况及初步处理

9点35分患者进入复苏室，10分钟后神志清楚，完成指令性动作，遂拔除气管导管。9点55分，患者主诉恶心、呕吐，心率稍有增快，血压及氧饱和度尚可。10点时，患者出现大汗淋漓、烦躁、心率增快、血压下降，最低达80/47mmHg，呈现明显休克表现。10点至10点40分，血流动力学不稳定。期间引流液量少、呈血性，总量270ml，腹部柔软，无显著体征。10点45分，需用去甲肾上腺素维持血压。

针对此情况，首先暂停静脉镇静药物，快速补液，用血管活性药维持血流动力学稳定。同时，进行血气、血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱等实验室检查，以及床边心电图和床旁FAST超声检查。

诊断过程与关键发现

三次血气分析显示血红蛋白在9g/dL到11.6g/dL，虽无明显下降，但急性出血时血红蛋白反应可能不明显。床旁心电图、心肌酶谱、感染指标等检查无明显异常。

床旁FAST超声检查发现：剑突下四腔心图像显示心包腔内无明显积液，心脏收缩功能良好但容量欠；右上腹图像显示肝肾间隙、膈下无明显游离性液体；耻骨联合上图像显示膀胱周围无明显液性暗区；而左上腹图像显示脾脏周围有明显游离性积液。鉴于手术为下腹部手术，脾脏位置较高，与外科医生沟通后，持续监测脾脏周围游离性液体，发现其不断增加，高度怀疑为进行性出血。遂邀请外科和超声科医生，对脾脏周围游离性液体进行穿刺，抽出不凝血，证实为进行性出血。结合患者血流动力学不稳定，决定进行二次手术。

二次手术及后续治疗

0点50分患者进入手术室，心率134次/分，血压93/49mmHg，去甲肾上腺素用量较大。0点55分进行偏小剂量的麻醉诱导，1点05分手术开始，腹腔内吸引出1500ml积血及血凝块。术中输红细胞1200ml、血浆920ml。最后一次血气分析血红蛋白为8.3g/dL，两次TEG结果显示凝血功能无明显异常。2点10分找到出血点，经输血输液，患者生命体征逐渐稳定，去甲肾上腺素逐渐减量。2点50分血管活性药停用，患者心率85次/分，血压130/70mmHg。3点15分手术结束，3点30分患者生命体征稳定，无血管活性药物情况下送至ICU继续治疗。术后第2天上午拔除气管导管，下午转回普通病房，术后第5天出院。

FAST流程

FAST是一种用于评估低血压和危重患者的超声检查，虽常用于创伤患者，但对任何危重患者都能提供关键信息。主要评估身体区域包括心包间隙、膈下间隙、肝肾间隙、脾肾间隙、结肠旁沟、盆腔（男性为膀胱直肠陷凹，女性为膀胱子宫陷凹即道格拉斯窝），以判断是否存在游离性液体，提示腹腔、腹膜后、胸腔内积血或心包积血，并评估心脏功能。

FAST超声探查体位主要为平卧位，适合围手术期患者。探查位置有右上腹、剑突下、左上腹、耻骨联合上。右上腹探头置于第8到第11肋间腋中线及腋后线，与肋骨平行，与身体长轴逆时针夹角45度，可观察右侧胸腔、膈下、肝肾隐窝等有无积液，还可观察膈肌判断胸腔与腹腔积液，以及判断膈神经阻滞情况。左上腹探头在左侧腋后线第6到9肋间，可让患者右侧卧位更好评估左侧相关区域。剑突下探头探查心包腔，评估心包积液及心脏功能，大量心包积液伴右室游离壁塌陷、心脏钟摆样运动等可能提示心包填塞。耻骨联合上探头可长轴或短轴扫查盆腔，寻找膀胱直肠陷凹或膀胱子宫陷凹的游离性液体。

自20世纪70年代起，腹部超声用于评估创伤患者，FAST已成为高级创伤生命支持课程一部分，是敏感且特异的腹腔积血筛查测试。规范化、流程化是危重症治疗特点，床旁超声以目标导向，有FAST、肺部流程等一系列方案。围手术期麻醉医生掌握床旁超声，有助于处理并发症、指导围手术期管理，为外科决策提供依据，尤其适用于血流动力学不稳定且不宜挪动做CT的患者。