【往期推荐】高血压规范化诊疗，先从诊室血压测量说起

今天我们来聊聊，高血压的诊断、评估和分级。

本期作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院  上海市高血压研究所  许建忠

高血压诊断性评估的内容包括三方面

• 确立高血压诊断，确定血压水平分级；

• 判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；

• 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而作出心血管危险分层，指导治疗。

高血压的诊断

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。

患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。

24小时动态血压监测（ABPM）

ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜间≥120/70 mmHg。

家庭血压测量（HBPM）

HBPM的高血压诊断标准为≥135/85 mmHg。诊室血压及诊室外血压都可以作为诊断高血压的方法，近年来更强调诊室外血压，即24小时ABPM及HBPM在诊断中的应用。

高血压的评估

高血压患者的病史采集

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

• 家族史

询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心病或肾脏病的家族史，包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄。

• 病程

初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最高水平。如已接受降压药治疗，说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。

• 症状及既往史

询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。

• 继发性高血压的线索

例如肾炎史或贫血史；肌无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停；是否长期应用升高血压的药物。

• 生活方式

盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。

• 心理社会因素

包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创伤史。

高血压患者的体格检查

正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量身高、体重，腰围，臀围；一些必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

高血压患者实验室检查

• 基本项目

血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

• 推荐项目

24 h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部Ｘ线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。

• 选择项目

对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或磁共振成像、睡眠呼吸监测等。

高血压患者的病因

高血压分为原发性高血压与继发性高血压。

基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的病因，称之为继发性高血压；反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。

高血压人群中约90%为原发性高血压，继发性高血压占高血压人群的10%，但随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比例将逐渐增加，原发性高血压的比例会逐渐下降。

常见的继发性高血压

慢性肾脏病、

睡眠呼吸暂停综合征、

原发性醛固酮增多症、

肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、

皮质醇增多症、

大动脉疾病、

药物引起的高血压等。

需要排除继发性高血压的高血压人群

高血压发病年龄小于30岁；

重度高血压（高血压3级）；

降压效果差，血压不易控制；

血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；

夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；

阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；

下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20 mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；

长期口服某些药物患者，如避孕药，非甾体类抗炎药等。

高血压的分级

点击查可看大图

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

高血压心血管危险因素靶器官损害及临床相关情况

影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。

对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素。 

点击查可看大图

高血压危险分层

↓↓↓

点击查可看大图

【往期推荐】

高血压规范化诊疗，先从诊室血压测量说起