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阅读要点提示
腺病毒多引起轻症感染,但在高危人群中可引起重症高热甚至死亡,识别高危患者、评估病情、及时干预治疗是诊治腺病毒感染的关键。
重症病毒性肺炎的个体化治疗——腺病毒
作者:王业明
流行病学
人腺病毒(HAdV)属于哺乳动物腺病毒属,为无包膜的双链DNA病毒,病毒颗粒呈二十面体对称结构,直径90~100 nm,可划分为A-G共7个亚属,目前已发现至少90个基因型别。
与呼吸道感染相关的HAdV主要有B亚属(HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型),C亚属(HAdV-1、2、5、6、57型)和E亚属(HAdV-4型)。腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%~10%,重症肺炎以3型及7型多见,HAdV-7B型是2019年我国南方发病地区主要流行株。HAdV-55型自首次在我国发现以来,已在全国形成广泛流行,成为我国成人社区获得性肺炎的重要病原体之一。
人腺病毒感染潜伏期一般为2~21天,平均为3~8天,潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。
传播途径
1.飞沫传播:是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式;
2.接触传播:手接触被腺病毒污染的物体或表面后,未经洗手而触摸口、鼻或眼睛;
3.粪口传播:接触腺病毒感染者的粪便。
临床表现
腺病毒可引起轻度至重度疾病,但严重疾病较少见。患慢性基础疾病和免疫功能受损者(如器官移植、HIV感染、原发性免疫缺陷等)更易发生重症。由于不同人腺病毒对人体的组织嗜性不同,HAdV感染可引起多种疾病,包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等。
1. 隐性感染
隐性感染无任何临床症状,但具有传染性。
2. 急性呼吸道感染
急性呼吸道感染是人腺病毒感染的主要表现形式。多数患者以急性上呼吸道感染为主,表现为急性发热起病,同时伴咳嗽、咳痰、咽部不适、咽痛等;可出现腹泻、乏力、恶心、食欲减退等消化系统症状;少数患者出现头痛、头晕;患者病程1~14d(平均5~7d),多数呈自限性。部分患者可出现下呼吸道感染(人腺病毒肺炎)。
患者多持续高热(38.5℃以上),同时可伴呼吸急促、胸闷,胸部X 线片或CT检查发现肺部病变,肺部听诊无明显湿啰音。少数发展为重症肺炎的患者,除肺炎症状以外,还出现持续高热、呼吸困难、胸闷、心率增加等,危重患者出现休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等,甚至导致死亡。
诊断
(一)实验室确诊病例
具有呼吸道感染临床表现,并具备以下任一检测结果的病例可作为实验室确诊病例:
1. 呼吸道标本检测人腺病毒特异性核酸阳性;
2. 呼吸道标本检测人腺病毒特异性抗原阳性;
3. 呼吸道标本中分离培养到人腺病毒;
4. 急性期与恢复期双份血清标本(采样间隔应为2~4周)人腺病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性,或呈4倍及以上升高。
(二)临床诊断病例
具有呼吸道感染临床表现,并在发病前8天内与人腺病毒确诊病例有密切接触史的病例,可诊断为人腺病毒感染临床诊断病例。
(三)重症与危重症人腺病毒肺炎病例
对于出现人腺病毒肺炎临床表现的临床诊断或实验室确诊病例,可诊断为重症人腺病毒感染病例。具有人腺病毒肺炎临床表现,并符合以下任一项主要标准或≥3项次要标准的患者,可诊断为危重症人腺病毒肺炎病例:
1. 主要标准
(1)需要气管插管行机械通气治疗;
(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2. 次要标准
(1)呼吸频率增快:成人≥30次/分;
(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);
(3)多肺叶浸润;
(4)意识障碍和(或)定向障碍;
(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L;
(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
治疗
目前国内尚无针对人腺病毒感染的特异性抗病毒药物,临床上以对症支持、免疫调节治疗和针对并发症的治疗为主。
1.抗病毒治疗。
目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切,不推荐使用。
西多福韦(CDV)是一种广谱抗病毒药物,通过抑制病毒的DNA聚合酶,使病毒DNA失去稳定性,抑制病毒的复制,包括腺病毒多个血清型。已有研究报道治疗免疫低下的腺病毒感染患者,且早期使用(症状起始后7天内)可降低呼吸衰竭发生风险,但其在该类人群的疗效和安全性尚未确定,其最常见的药物副作用为肾毒性,用药时需与丙磺舒同时使用。需根据患者呼吸衰竭、肺炎、脏器功能等评估其是否需要使用第二剂治疗。
2. 免疫调节治疗
包括静脉用丙种球蛋白(IVIG)和糖皮质激素等,前者可通过抑制和中和炎症因子,中和病毒,提高机体IgG功能等发挥作用。而糖皮质激素的不当使用可增加排毒时间,延长病毒血症期,引起混合感染,临床上需要严格掌握指征,慎重选择。一般短疗程使用为宜。
小结
1. 腺病毒感染多呈自限性,但免疫抑制人群、合并心肺疾病等高危人群需警惕其发展为危重型可能,需及时治疗。
2. 针对腺病毒感染目前尚无针对性抗病毒药物,西多福韦用于治疗特定人群的腺病毒感染已有报道,用药期间需关注其肾毒性。
结合病例学
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