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患者78岁，女性，因“反复头昏2+年、加重11天入院”。患者于2+年前开始无明显诱因反复出现头昏，感持续性头昏沉沉不适，严重时感走路不稳，无视物旋转，无头痛，无黑蒙，无吞咽困难及饮水呛咳等不适。
既往“2型糖尿病”10+年，现口服“达格列净10 mg 1/日”降糖治疗，未监测血糖；“高血压病3级很高危”3年，近半年未服用降压药；发现“脑动脉多发硬化并血管狭窄”2+年，自诉服用硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服1/晚；瑞舒伐他汀钙片20 mg口服1/晚。家族史和个人史无特殊。
入院查体双侧血压差异显著（右侧162/80 mmHg，左侧140/67 mmHg），左侧桡动脉搏动较对侧减弱，提示可能存在锁骨下动脉盗血综合征，神经系统查体无明显异常。
外院头颅CT及CTA证实左侧锁骨下动脉中度狭窄、颅内多发血管狭窄，我院磁共振血管成像显示双侧大脑半球多发腔隙性梗死及软化灶，无新发梗死病灶。
检验结果显示低密度脂蛋白未达标（2.14 mmol/L），糖尿病控制不佳，糖化血红蛋白9.5%，空腹血糖11.9 mmol/L，尿葡萄糖4+，尿酮体阴性，其他粪便常规、肝肾功能等无明显异常。
诊断：1.左侧锁骨下动脉盗血综合征；2.左侧锁骨下动脉狭窄；3.腔隙性脑梗死；4.2型糖尿病；5.高血压3级很高危
治疗：1.DSA:左侧锁骨下球囊扩张，必要时支架植入术；2.抗板：阿司匹林肠溶片100 mg 1/晚+硫酸氢氯吡格雷片75 mg 1/日；3.降脂：瑞舒伐他汀钙片20 mg 1/晚；4.降糖：达格列净10 mg 1/日。
1)手术方案：2024年7月19日行左侧锁骨下动脉球囊扩张支架植入术。
2)术后病情变化：术后返回病房途中，患者出现头痛、恶心、呕吐，NIHSS评分2分，右侧面瘫一级。急诊磁共振检查发现后循环梗死灶，位于双侧小脑半球及蚓部、丘脑。考虑术后并发症可能与血栓逃逸至后循环有关，遂进行强化抗血小板治疗。同时发现股动脉穿刺点皮下血肿，予以压迫止血，患者转至神经重症监护病房。术后第一天，患者皮下血肿扩大，虽床旁超声未见明显活动性出血，但血红蛋白118 g/L。当晚患者出现嗜睡，考虑与新发后循环梗死相关。
3)代谢性酸中毒及病因分析：动脉血气分析提示代谢性酸中毒，pH值7.31，二氧化碳分压21 mmHg，碳酸氢根10.6mmol/L。经分析，排除乳酸酸中毒、肾功能不全导致的排酸障碍、乳酸酸中毒及医源性药物或毒物接触史后，结合患者糖尿病控制不佳的情况，考虑糖尿病酮症酸中毒可能性大。进一步检查发现，患者血糖正常，但尿酮体由阴性转为4+，血β-羟丁酸升高，确诊为血糖正常型糖尿病酮症酸中毒（euDKA）。
4) euDKA的诱因及机制：该患者使用达格列净降糖，此为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。SGLT2i通过增加尿葡萄糖排泄、抑制胰岛素分泌、增加胰高血糖素分泌及增强脂肪脂解作用等机制诱发euDKA。患者术后呕吐、血容量不足等因素也促使了EuDKA的发生。从7月20日到7月22日，患者代谢性酸中毒加重，与右侧股动脉穿刺部位活动性出血导致血容量不足及未及时停用达格列净有关。7月22日发现病因后，立即停用达格列净，调整为胰岛素降糖治疗，同时进行补液扩容等治疗，患者临床症状好转。
1) SGLT2i管理建议：不同指南对SGLT-2抑制剂在围术期的使用有不同建议。择期手术及计划侵入性操作时，应停用SGLT-2抑制剂；紧急手术或神经重症患者面临热量摄入不足、严重感染等情况时，也应立即停用。使用SGLT-2抑制剂时，不应停止使用胰岛素或减少胰岛素用量20%以上，同时应避免过量饮酒及极低碳水化合物或生酮饮食。
2) euDKA的治疗：
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