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Lancet N：颈动脉夹层，抗凝 vs 抗血小板

2021-06-09作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

颈动脉夹层是年轻人（年龄<50岁）卒中的主要原因之一，抗血栓治疗的最佳类型尚不清楚。历史上，许多临床医生倾向于口服维生素K拮抗剂抗凝，但这种方法没有循证医学证据，指南要么没有表示出无偏好，要么建议使用抗血小板药物。观察性研究和一项随机对照试验，CADISS研究比较了抗血小板和维生素K拮抗剂，都没有定论。阿司匹林可能应被优先考虑，因为它比维生素K拮抗剂使用更方便，成本更低。然而，对于颈动脉夹层，阿司匹林是否不次于抗凝药物还有待证明，优先选用阿司匹林需要证据支持。

根据上述研究我们估计，如果纯粹基于临床终点，则检验这一假设的常规临床试验是不可行的，因为需要大量的样本。然而，在随机对照试验中，如果把临床和MRI结局联合在一起则可以产生足够的效力。对于这种方法，ICSS研究（International Carotid Stenting Study）的MRI子研究作出了榜样，因为对比两个治疗组（即支架置入与颈动脉内膜切除术）的MRI结局得出的结果与基于纯临床结局的主要研究结果几乎相同，只有不到10%的患者来自主要研究。

最近，AVERROES和COMPASS随机试验的MRI子研究发现临床结局和MRI结局是一致的，因此提倡联合应用这两项指标。根据这一建议，REDUCE试验（关于卵圆孔未闭的预防卒中的随机试验）将临床结局和MRI结局联合起来作为共同主要结局，并显示出这种联合的有效性。

2021年5月，来自瑞士的Stefan T Engelter等在Lancet Neurology 上公布了TREAT-CAD试验结果，他们把临床结局和MRI结局作为主要终点，从安全性和有效性两个方面检验阿司匹林在治疗颈动脉夹层患者方面是否不次于维生素K拮抗剂。

该研究为随机、开放标签、多中心、非劣性试验，由来自瑞士、德国和丹麦的十个卒中中心参与。主要纳入标准包括年龄>18岁，纳入的前2周内表现为急性缺血性（即，TIA或缺血性卒中）或非缺血性（即，局部体征）颈动脉夹层的症状，纳入前临床诊断颈动脉夹层必须由MRI确认（颈动脉夹层是指颈内动脉夹层和/或椎动脉夹层[译者注，所谓颈动脉夹层不如翻译成颈部动脉夹层，以此类推应该不包括颈内动脉或椎动脉颅内段夹层]，MRI必须满足至少以下一条：1.壁间血肿，2.假性动脉瘤，3.长节段线样狭窄，4.漂浮的内膜，5.闭塞部位位于颈动脉分叉以远2cm以上，再通治疗后可见夹层动脉瘤或长节段线样狭窄）。静脉溶栓或血管内治疗24h 后也可以被纳入。

纳入的患者按照1：1的比例随机分为两组，阿司匹林组或维生素K拮抗剂组。阿司匹林组每天接受300mg阿司匹林；吞咽障碍者每天静脉输注250mg阿司匹林，直到吞咽功能恢复；阿司匹林组允许给予预防深静脉血栓形成的低剂量肝素。维生素K拮抗剂组，患者接受苯丙香豆素或醋硝香豆素或华法林，目标INR 2.0~3.0），推荐静脉输注肝素或低分子肝素作为桥接治疗，直到 INR 达标。两组治疗持续90天，或直到发生主要终点。

主要复合终点包括符合方案人群的临床结局（卒中、大出血或死亡）和MRI结局（新发缺血或出血性脑部病变），分别在开始治疗后14天（临床和MRI结局）和90天（仅限临床结局）进行评价。如果两组间绝对风险差异的双侧95%CI的上限小于12%（非劣效性界值），则认为阿司匹林具有非劣效性。

在2013年9月11日至2018年12月21日期间，共招募了194名患者；阿司匹林组100例（52%），维生素K拮抗剂组94例（48%）。按方案人群包括173名患者；阿司匹林组91例（53%），维生素K拮抗剂组82例（47%）。阿司匹林组和维生素K拮抗剂组主要终点发生率分别为23%和15%（绝对差异8%[95% CI –4~21]，非劣效性p=0.55）。因此，没有发现阿司匹林的非劣效性。

阿司匹林组有7例（8%）发生缺血性卒中，维生素K拮抗剂组无一例发生缺血性卒中。维生素K拮抗剂组有1例（1%）发生严重颅外出血，阿司匹林组没有死亡。阿司匹林组14例（15%）和维生素K拮抗剂组11例（13%）记录了亚临床MRI结局。阿司匹林组有19例不良事件，维生素K拮抗剂组有26例不良事件。

译者注：结合以前的CADISS研究和本研究的结果，我相信以后的指南将据此做出修改（目前指南认为既可以选择抗血小板也可以选择抗凝），估计会修改为抗凝或双抗。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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