慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）作为终末期肾病（ESRD）患者常见的并发症之一，其高发病率、低认知度及治疗困难长期困扰临床实践。2025年版《慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识》（以下简称《共识》）的发布，为CKD-aP的规范化诊疗提供了重要参考。本文将从疾病现状、发病机制、诊断评估、治疗方法四个维度进行深度解读，助力临床医生更好地理解与应用。

共识制定背景

CKD-aP曾被称为“尿毒症瘙痒”，是指继发于慢性肾脏病（CKD）且不能用其他原因解释的瘙痒症状。其患病率在不同人群中差异显著，透析预后与实践模式研究（DOPPS）5期的结果提示，血液透析（HD）患者中度及以上的CKD-aP患病率约为26%～48%。我国的荟萃分析显示，成年透析ESRD患者中CKD-aP总患病率约为55%。CKD-aP可导致CKD患者住院率和死亡风险升高，生活质量降低，睡眠障碍和抑郁等风险显著增加，医疗成本上升。然而，目前临床中仍存在对CKD-aP的知晓率低、医务人员对疾病认识不足以及治疗率低的问题。因此，制定标准化诊疗共识迫在眉睫。

共识制定方法

《共识》依据德尔菲法（Delphi Method）制定：检索PubMed、中国知网（CNKI）等国内外数据库，纳入指南、共识、专家意见、荟萃分析、系统综述、回顾分析、随机对照试验（RCT）及非RCT研究等，形成共识文献库。推荐级别分为“推荐（1级）”和“建议（2级）”，根据GRADE系统对证据质量进行分级，分为高（a）、中（b）、低（c）、极低（d）四个等级。

CKD-aP发病机制

CKD-aP的病理生理机制复杂，发病机制尚未完全阐明，《共识》认为CKD-aP是多因素相互作用所介导的结果，主要与以下因素相关。

CKD患者常因肾功能下降、透析不充分等原因导致毒性代谢产物异常蓄积，诱发皮肤瘙痒。如血磷与血清钙结合形成磷酸钙、血清铝、尿囊素及酸性物质的蓄积都可能是ESRD患者皮肤瘙痒发病的危险因素。充分透析清除毒素后，部分患者皮肤瘙痒症状有所改善，这进一步提示了尿毒症毒素与皮肤瘙痒的潜在相关性。但目前单一毒素蓄积学说尚无法解释所有临床现象。

皮肤干燥症在HD患者中的发生率高达50%～85%，主要表现为皮肤干燥和鳞屑，以分泌腺萎缩和基底层增厚导致局部pH值升高和角质层水合作用减少为特征。CKD3~5期非透析患者中严重瘙痒者皮肤干燥症发生率更高，且皮肤瘙痒程度与皮肤干燥程度相关。皮肤菌群的改变如痤疮丙酸杆菌的减少也可能是导致透析患者出现CKD-aP的原因之一。

免疫系统失调和促炎介质的增加导致皮肤局部和全身的微炎症状态也是CKD-aP的主要发病机制之一。CKD-aP患者白细胞介素（IL）-6、IL-2、IL-31等炎症因子水平显著升高。白细胞增多、低蛋白血症、高铁蛋白血症等免疫调节因素的指标异常，在CKD-aP患者中的发生率也明显升高，提示这些参与免疫炎症反应的因素可能都与瘙痒症状有关。

ESRD患者体内小分子毒素可引起周围神经系统变，主要包括周围神经节段性脱髓鞘和轴突变性，导致瘙痒神经通路中周围神经敏化，进而引起神经源性瘙痒。CKD-aP患者的皮肤中可引起瘙痒的神经介质如神经营养蛋白-4（NT-4）、脑钠尿肽（BNP）水平明显升高，且与瘙痒严重程度呈正相关。

阿片受体是中枢神经系统中痒觉的调节因子，μ-阿片受体（MOR）过度激活与κ-阿片受体（KOR）过度抑制是导致瘙痒发生的关键机制，这为KOR激动剂或MOR拮抗剂等药物治疗CKD-aP提供了理论基础。

甲状旁腺功能亢进、组胺水平、类胰蛋白酶水平、周围神经病变、维生素D缺乏、丙型肝炎病毒感染、精神心理因素以及肝素、透析液和透析机消毒液等引起的过敏反应等因素都可能与CKD-aP的发生及其严重程度相关。

CKD-aP的临床表现

CKD-aP的临床表现多样，严重程度不同。通常是全身对称性瘙痒，也可以是局部瘙痒，以背部受累为主，也可见于双臂、头部和腹部，手掌、脚底和头面部瘙痒比较少见。瘙痒常持续反复，几乎每天发作，持续时间从数分钟到持续瘙痒不等，且夜间症状加重、影响睡眠。环境因素如高温、干燥、寒冷、压力或淋浴均可加重瘙痒。CKD-aP患者通常无瘙痒相关的原发性皮损，但可见搔抓引起的继发性皮损，如表皮脱落、线状结痂、溃疡、脓疱病、丘疹等。

CKD-aP的诊断与评估

《共识》建议对慢性肾脏病出现瘙痒症状的患者，必须详细询问患者的既往病史和瘙痒的一般特征（部位、持续时间、频率、强度和对生活质量的影响），评估患者用药史及实验室指标，排除原发性皮肤病等其他疾病所致的瘙痒，最终可明确诊断为CKD-aP，诊断路径见图1。

图1 CKD-aP的诊断路径示意图

CKD-aP的诊断标准需同时满足三个条件：①CKD患者出现瘙痒，排除有明确证据证明瘙痒由其他疾病所致；②2周内至少有3天出现瘙痒，且每天出现数次，每次持续数分钟，影响患者生活；③瘙痒症状反复出现，持续至少6周。

《共识》推荐使用单维量表，如视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）评估瘙痒严重程度。使用多维量表，如5-D瘙痒量表、Skindex-10评分，来评估瘙痒临床特征及对生活质量影响。并将单维量表瘙痒严重程度评级分为：轻度（0～＜3分）、中度（3～＜7分）、重度（7～＜9分）、极重度（≥9分）。

CKD-aP的治疗策略

《共识》提出必须对患者的病史、诱因、瘙痒程度、合并用药等情况进行综合评估，制定个体化的治疗方案。总体治疗原则是循序渐进的“四步阶梯治疗”（图2），根据患者情况制定个体化方案。

图2 慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）四步阶梯治疗法

患者健康教育应贯穿瘙痒管理全程。临床医生应指导患者寻找可能诱发或加重瘙痒的病因，如高温、干燥、过度洗浴等诱因，并教育患者避免这些因素。《共识》强调通过持续教育帮助患者规避诱发因素：①环境控制，保持房间湿度适宜，避免高温、干燥及精神紧张；②皮肤护理，使用非碱性肥皂，洗浴时间控制在20分钟内，水温不宜过高，浴后及时涂抹保湿剂；③行为管理，剪短指甲减少搔抓损伤，穿柔软棉质衣物，避免尼龙或粗糙毛巾刺激。素食可能降低炎症指标（如超敏C反应蛋白、IL-2），可作为辅助干预手段。

管理CKD相关并发症，控制高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症，必要时行甲状旁腺切除术，有助于改善瘙痒症状。提高透析充分性，优化透析方案如使用高通量透析器和生物相容性膜，血液灌流（HP）可辅助清除中大分子毒素，改善难治性瘙痒。

紫外线光疗被广泛用于治疗各种皮肤病，有研究证明窄谱紫外线可有效治疗透析患者的慢性瘙痒症状。中医治疗措施包括中草药、针灸、穴位按摩及耳穴贴豆等在缓解CKD-aP方面有一定疗效。《共识》指出紫外线光疗、中草药、针灸和穴位按摩可用于辅助治疗CKD-aP，但目前仍需要更严格的临床研究结果进一步证明。

肾移植是缓解严重难治性CKD-aP患者症状的最有效的终极手段之一，可很大程度上减轻或治愈CKD-aP患者的慢性瘙痒症状，可用于治疗严重或难治性CKD-aP。有研究显示，73.7%的受试者在接受肾移植后瘙痒症状得到完全缓解。移植时机宜在瘙痒严重影响生活质量且其他治疗无效时考虑，但需要注意少数患者移植后可能新发瘙痒，须鉴别原因。