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71岁女性，已婚，农民。主诉间断便血、呕血5个月。
初始症状与诊疗经过（2020年12月）：患者出现暗红色血便，每日2-5次，总量约50-200 ml，无腹痛、发热等伴随症状。当地检查提示轻度贫血、血小板减少及肌酐升高。PET-CT见结肠肝曲肠壁增厚伴代谢增高；肠镜示升结肠至肝曲多发不规则溃疡，病理为慢性炎伴坏死。初步予停用华法林，并开始美沙拉嗪（2 g/d）及抑酸治疗。
病情进展与检查（2021年2月-5月）：次年2月患者出现呕血，胃镜示胃内多发糜烂及溃疡。经保守治疗仍反复出血，并发生急性心衰。5月复查胃镜见溃疡增多、扩大，病理提示慢性炎伴坏死、局灶低级别上皮内瘤变及淀粉样变，且幽门螺杆菌阳性。期间EBV IgM转阴，CMV IgM升高。三次胃肠镜病理切片送外院会诊，提示慢性活动性溃疡，刚果红弱阳性，但细胞免疫组化及EBER均阴性，诊断未明，遂转入本院进一步诊治。
2021-5-18收住我科后，患者仍有暗红色血便1-5次/日，伴剑突下不适，胸闷气喘，小便量尚可，禁食状态。
30年高血压病史，服用美托洛尔缓释片；3年心功能不全病史，服用沙库巴曲缬沙坦和托拉塞米；3年房颤病史，曾服华法林，出血后停用；3年肾功能不全病史，未服药。此外，患者偶尔有口腔溃疡、肛裂，16年前行胆囊切除术。
体温:36.2℃，脉搏:81次/分，呼吸:15次/分，血压:112/65 mmHg
神清，精神萎，眼眶无紫疲，无巨舌，浅表淋巴结不大，两肺底呼吸音低心律不齐。腹部平软，无压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，约4-5次/分，双下肢中度水肿。
病因探寻与确诊：诊疗过程中，考虑过巨细胞病毒性胃肠炎、多系统受累的淀粉样变（原发性或继发性）等可能。完善血液系统检查，血免疫球蛋白固定电泳提示多克隆，铁蛋白、叶酸、维生素B12正常，促红素升高，血CD55和CD59正常，尿本周蛋白定性正常，但血尿游离轻链κ轻链比λ轻链的比值显著升高，大于100倍。在血液科会诊支持下，完善骨髓细胞学和活检检查，骨髓细胞学见双核浆细胞异常，浆细胞骨髓流式显示浆细胞占白细胞总数5.44%，异常单克隆浆细胞占5.222%，表达κ、CD138、CD38、CD29、CD27阳性等，骨髓组织学病理提示CD138阳性浆细胞，最终确诊为多发性骨髓瘤，累及胃肠道，合并心功能、肾功能不全，肺部隐球菌感染，心房颤动。
治疗与转归：患者在南京鼓楼医院住院期间，接受了抑酸、生长抑素、肠外营养、输血、补充免疫球蛋白、静脉抗病毒、亚胺培南抗感染及氟康唑抗真菌等治疗，但一般状况极差，最终呈昏睡状态，自动出院。回到当地接受化疗，10天后死亡。
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专家点评
多学科视角下的疾病认识
1) 病理科观点：多发性骨髓瘤累及胃肠道有两种方式，一是直接髓外侵犯，主要部位为肝脏、淋巴结、脾脏、肾脏和胸膜，胃肠道受累相对少见，多见于胃和小肠；二是消化道淀粉样变，属于原发性淀粉样变，与免疫球蛋白轻链蛋白异常沉积有关，15%的患者为多发性骨髓瘤。淀粉样变需病理作为金标准，可从脂肪组织、肾脏、肠道、骨髓取检，刚果红染色下淀粉样物质在白光下呈红色，偏正光下呈苹果绿色。该患者多次活检刚果红染色结果不一致，组织学证据略有不足。
2) 影像科观点：多发性骨髓瘤胃肠道受累时，病灶常表现为肠壁增厚或巨大肿块，伴或不伴有溃疡。磁共振上，骨髓瘤病灶因轻链蛋白聚集呈高信号；PET - CT上，病灶显示中重度FDG摄取，类似原发消化道肿瘤，需组织学活检明确诊断。该患者当地PET - CT发现肝曲结肠高摄取，我院平扫CT显示结肠肝曲肠壁增厚，但无特异性表现。
3) 多学科会诊意见：消化科医生基于可疑内镜表现及多脏器功能不全，提请血液科会诊。完善血液系统相关检查后，骨髓组织学证实浆细胞肿瘤，血尿中检出异常增多的游离κ型轻链，结合慢性肾功能不全及中度贫血，血清游离轻链与非游离轻链比值超过100倍，符合2020年修订的中国多发性骨髓瘤诊疗指南中多发性骨髓瘤的诊断标准。
总结：本病例中，患者以消化道溃疡为首发表现，首诊于消化科。临床医生应拓宽诊疗思维，对于此类患者，不能仅局限于消化系统疾病，需关注全身系统性疾病。通过多学科讨论，从不同角度探究病因，完成鉴别诊断。多发性骨髓瘤虽胃肠道受累不常见，但一旦发生，可出现消化道出血和淀粉样变性，内镜下表现多样。临床工作中，应提高对消化道溃疡少见病因的认识，尤其是多发性骨髓瘤累及消化道的情况，结合肠道表现和全身症状，争取早诊早治，改善患者预后。