健康中国，泌尿先行。在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！

在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院陈辉教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。

【陈辉教授】

新辅助治疗是降低前列腺癌手术难度的重要武器

雄激素受体抑制剂（ARi）是治疗前列腺癌常用的一类药物，但传统的ARi经过18到24月后可能会出现耐药现象从而快速发展为去势抵抗前列腺癌（CRPC）。nmCRPC是发生去势抵抗后但未发生远处转移的前列腺癌的一个特殊阶段，在这个阶段如果及时更换药物，则会进一步延缓疾病进展。随着对前列腺癌药物研究的深入，逐渐出现了以达罗他胺为代表的新一代ARi类药物。其中达罗他胺治疗nmCRPC，患者中位无转移生存期可达40.4个月。对于处于nmCRPC阶段的患者，还要增加随访频率，建立患者标准化的随访档案，记录患者PSA与血清睾酮的变化趋势以及影像学检测结果，这是进行高质量全程管理的关键。

中国前列腺癌发病率呈快速上升的趋势，为实现提高中国前列腺癌患者生存的重要目标，临床诊疗方面仍有许多工作需要进一步完善。首先，需在全国范围内普及前列腺癌筛查工作，提高前列腺癌患者的早期诊断率，推广多元化的管理理念，加强治疗的规范化，严格掌握不同治疗手段的适应证，并进行密切的随访。此外，健康宣教工作同样重要，在“健康中国”战略的实施下，医务人员应深入基层，向人民群众普及前列腺癌知识，提高人们的健康与预防意识。此外，前列腺癌领域的研究也进入火热发展的阶段，尽管已经与世界领先水平同步，但前列腺癌的基础与临床研究的深度依然不足。相信随着科研投入的提高，以及临床诊疗的规范，中国能够开展更多高质量临床研究，引领全球前列腺癌诊疗发展。

中国前列腺癌领域的发展即将开启新的十年征程，三个关键词可以充分概括未来的发展方向：1）早筛：西方发达国家历经20年的不断努力，通过普及前列腺癌早筛提高了诊断率，中国也需要深入落实前列腺癌早筛工作，令更多患者能够在疾病早期获得诊断；2）MDT：前列腺癌无论在诊断还是治疗方面均呈现多元化趋势，MDT将会是未来前列腺癌诊疗的主要模式；3）规范：提高前列腺癌患者的生存需要更加规范化的治疗，我们需进一步提高临床医生的规范化理念，为患者争取最大获益。传统的内分泌治疗药物经过18至24个月的使用会出现肿瘤耐药的情况，此时如果不及时进行治疗方案的调整，肿瘤会迅速进展，严重影响患者总体生存时间。随着前列腺癌基础研究的深入，对雄激素受体信号通路的机制越来越明晰，于是出现了以达罗他胺为代表的新一代ARi创新药物。在具体药物的选择上，不仅要考虑药物的雄激素阻断效果，还要考虑药物的安全性等方面。达罗他胺是新一代ARi药物中的亮点，尤其在非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者中，不仅安全性高，而且对雄激素表现出很强的阻断效果，可使肿瘤的中位无转移生存期（MFS）延长至40.4个月，极大地延长了患者的总体生存。

随着国际上对前列腺癌研究的深入，去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的定义也在不断发生变化。1999年，前列腺癌工作组（PCWG）将前列腺特异抗原（PSA）≥5ng/ml视为前列腺癌去势抵抗（CR）疾病进展的标准，而在最新的研究中，对于初始去势治疗有效的患者，当血清睾酮达到去势水平，间隔1周连续2次血清PSA超过基础值的50%，且PSA绝对值>1 ng/mL时，则被认为疾病进展为CRPC。对于前列腺癌CR的再定义能够精准地判断前列腺癌患者的具体分期，从而及时调整治疗方案，更早地干预疾病发展，延长患者的生存期。随着以达罗他胺为代表的新型内分泌治疗药物的出现，使CRPC患者在传统去势药物失去作用的时候仍有有效的治疗药物。而随着CRPC的再定义，使更多的非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者被及时诊断，促进早期干预，改善患者预后。

在临床工作中，前列腺癌患者的随访是前列腺癌全程管理过程中重要的环节。在行前列腺癌根治术的患者中，对具有复发转移高危因素的患者，有效的随访体系能够大大提高患者的治疗效果。大多数医院通过建立专门的数据库及智能化的随访平台来进行前列腺癌患者的管理，这种措施一方面能够加深与患者的联系，监督患者的随访过程，另一方面能及时地发现患者的病情变化，从而调整诊疗方案。目前，综合影像学、PSA水平及临床进展“三位一体”的评估模式对CRPC的诊断发挥了重大作用，使更多的患者在处于nmCRPC阶段时便被发现，从而及时的调整治疗药物，使患者获益。

在未来十年里，前列腺癌发展的三大方向是：加深疾病认识、规范诊疗过程、重视新药研发。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，为积极应对人民群众的健康问题，我国提出了健康中国的计划，这使得一方面要求医疗机构要重视前列腺癌患者的早诊早治，另一方面对于人民群众也要定期体检，重视身体健康，加深疾病认识。同时要规范前列腺癌的诊疗过程，制定统一标准，缩小基层医院与地方中心医院的诊疗差距，使前列腺癌患者的诊疗更为便捷高效。最后要加大新型药物的研发力度，这将会使我国前列腺癌患者有更多样的选择。希望在新的十年征程里，我国所有泌尿外科全体医生同心协力，使我国前列腺癌的研究有新的突破。

前列腺癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，前列腺特异抗原（PSA）是前列腺癌重要的肿瘤标志物，已成为前列腺癌诊断、治疗、随访的重要观察指标。欧洲前列腺癌临床研究工作组推荐更低的PSA阈值（1ng/ml）促进前列腺癌早诊早治，使更多去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者获益。前列腺癌根治性手术后对PSA水平的要求更为严格（＜0.2ng/ml），为判断患者是否生化复发提供了良好的临床参考。因此，临床实践中应密切关注患者PSA上升趋势。但由于内脏转移可以在没有PSA升高的情况下出现，单独使用PSA来监测晚期CRPC病情变化是不可靠的。影像学、PSA水平、临床进展“三位一体”的综合评估模式将对诊断转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）发挥更为重要的作用，必要时还可联合基因检测。

具有复发转移高危因素的群体应开展密切的术后随访，医生应真诚地与患者交代病情，提高患者术后随访依从性。同时应对高危患者制定规范的诊疗随访方案，定期完善PSA、影像学评估。若患者术后随访出现生化复发，应进行有效的影像学检查捕捉可疑转移灶。对于高肿瘤负荷的患者，可以主张于术后新型内分泌药物治疗过程中根据患者病情联合其他治疗方式，如化疗、放疗等。早期发现疾病进展的蛛丝马迹可以更好地把控肿瘤，提高患者生存周期、提升患者生存质量。

前列腺癌的发生发展与雄激素有密切关联，去势治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一。现阶段，新型雄激素受体抑制剂（ARi）不断发展更新，为前列腺癌患者治疗带来了更多福音。和其他新型ARi相比，达罗他胺用药安全性更高，更多患者愿意应用达罗他胺治疗。目前，三种新型ARi均已进入我国医保目录，三种药物排兵布阵应在对患者进行全面评估、进行临床分期分级后再根据患者的全身情况以及各个脏器的功能选择患者愿意接受的治疗方案。若患者存在神经系统症状，合并高血压、糖尿病等多种需要长期服药的基础疾病，达罗他胺可能是更为合适的选择。

《“健康中国2030”规划纲要》对恶性肿瘤患者5年生存率的提升提出了伟大目标，未来应对前列腺癌患者进行有效的、全程的、智能化的管理。大数据时代，应进一步推广前列腺癌早期筛查，并建立数据库，通过医联体对数据不断更新、充实，使更多前列腺癌患者能够早期诊断并早期接受治疗。同时，进一步提高医生对前列腺癌诊治的规范化和同质化水平。

早期筛查、精准治疗、健康宣教是未来前列腺癌领域发展的三大方向。希望所有医疗工作者砥砺前行，早期发现前列腺癌患者并开展有效治疗，全面提高患者生存预后。