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北京大学第三医院消化科 李柯 黄永辉
患者女性,62岁,因“间断上腹部疼痛伴发热及皮肤巩膜黄染1 年余,再发4 天”入院。1年前患者无明显诱因出现上腹痛,伴皮肤巩膜黄染、尿色加深及发热,体温最高达38.5 ℃,在当地医院给予抗炎及保肝治疗后好转(具体不详),此后上述症状反复发作4次,均采取相似治疗后好转。4天前上述症状再次发作,外院腹部CT提示,肝门部胆管多发结石,经积极抗炎治疗后症状有所缓解,为进一步诊治来到北京大学第三医院消化内科。
4年前因壶腹周围癌行胰腺十二指肠切除术(Whipple术)。
入院后积极完善相关检查,肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)88U/L,总胆红素(TBIL)27.8μmol/L,碱性磷酸酶(ALP)166 U/L。血常规、肝炎病毒学、癌胚抗原(CEA)及癌抗原(CA)199等肿瘤标志物检测均未见异常。磁共振胰胆管造影(MRCP)提示,壶腹周围癌术后改变,肝门部胆管多发结石伴继发肝内胆管扩张(图1)。分析患者病情为胆管结石导致急性胆管炎反复发作,因此应行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石术。于2013年7月11日使用前视成人结肠镜行内镜下取石治疗。内镜达胆肠吻合口后见吻合口通畅(图2),结肠镜可以通过吻合口进入胆道系统,肝门部胆管多发泥状结石块,最大一块约1.5 cm×1.7 cm×1.3 cm,先使用取石网篮及活检钳反复拖拉取出结石,之后用球囊带导丝行左右肝内胆管清理,过程中可见乳白色脓性胆汁溢出,最后行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)(图3~图7)。
图1 MRCP示肝门部胆管多发结石
图2 内镜下所见胆肠吻合口
图3 结肠镜直接插入胆道网篮取石
图4 X线下的内镜形态及取石过程
图5 内镜示乳白色脓性胆汁溢出
图6 内镜示清理胆道后胆系分支清晰可见
图7 于有脓性胆汁溢出的胆道分支行内镜下鼻胆管引流术
术后患者肝功能逐渐恢复正常,症状缓解,出院后随访至今,未再有不适症状发作。
上消化道手术后的ERCP对内镜医师是一种挑战,目前毕罗Ⅱ式(Billroth Ⅱ)术后ERCP操作已有诸多经验,但其他复杂情况如Whipple 术后的ERCP 难度大,成功率低,须术前仔细分析术后解剖关系、输入袢长度等数据,然后选择匹配的内镜器械。
该患者Whipple 术后接受治疗性ERCP 并首选成人结肠镜,原因是:① 镜身长度基本适合,经过反复勾拉后可以到达胆肠吻合口;② 操作钳道口径大,常规ERCP器械均可以使用;③ 直视镜下取石更安全且易于插管操作。
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