王宗正 蒋 维 王玥莲 严冬梅 谢永祥 蔡 琳

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.008

［基金项目］四川省中医药管理局2024年度中医药科研专项课题(2024MS100)

[作者单位]成都市公共卫生临床医疗中心感染二科(成都,610061)

［通信作者］蔡 琳(E-mail:38487575@qq.com)

摘 要 目的:探讨艾滋病患者血液透析(HD)后的临床特征,分析免疫功能、人类免疫缺陷病毒(HIV)病毒载量变化、合并症及治疗方案等对疾病的影响。 方法:回顾性队列研究,选取2017年8月至2021年12月于成都市公共卫生临床医疗中心接受HD治疗的艾滋病合并终末期肾病(ESKD)患者87例。观察患者免疫功能指标(CD4+ T淋巴细胞计数、CD8+ T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值)、HIV病毒载量、合并症和用药情况。 结果:87例患者中男性68例(78.16%);平均年龄53.38±13.44岁(23～82岁)。ESKD病因以HIV相关肾病为主(43.68%)。常见合并症包括肾性贫血(81.61%)、高血压(74.71%)等。主要抗HIV方案为阿巴卡韦+拉米夫定+克力芝(25.29%)、拉米夫定+克力芝(20.69%)等。HD治疗后患者CD4+ T淋巴细胞计数显著上升(F=8.42,P=0.000 5),CD8+ T淋巴细胞计数显著下降(F=19.67,P=0.000 1),CD4/CD8比值显著上升(F=6.23,P=0.000 8),HIV病毒载量显著降低(χ2=156.23,P<0.001)。 结论:ESKD的艾滋病患者HD后免疫功能部分改善,病毒载量显著下降,但仍存在免疫功能缺陷。

关键词 艾滋病 终末期肾病 临床特征 血液透析

Clinical characteristics of acquired immuodeficiency syndrome patients undergoing hemodialysis

WANG Zongzheng, JIANG Wei, WANG Yuelian, YAN Dongmei, XIE Yongxiang, CAI Lin

Second Department of Infectious Diseases, Public Health Clinical Center of Chengdu, Chengdu 610061, China

Corresponding author：CAILin(E-mail:38487575@qq.com)

ABSTRACT Objective:To explore the clinical characteristics of acquired immuodeficiency syndrome (AIDS) patients after hemodialysis (HD), and analyze the impacts of immune function, changes in human immunodeficiency virus (HIV) viral load, comorbidities, treatment regimens and other factors on the disease. Methodology:A retrospective cohort study was conducted. A total of 87 AIDS patients complicated with end-stage kidney disease (ESKD) who received HD treatment at Chengdu Public Health Clinical Center from August 2017 to December 2021 were enrolled. The immune function indicators of the patients, including CD4+ T lymphocyte count, CD8+ T lymphocyte count and CD4/CD8 ratio, as well as HIV viral load, comorbidities and medication status were observed. Results:Among the 87 patients, 68 were male (78.16%), with a mean age of 53.38±13.44 years (range: 23-82 years). The primary cause of ESKD was HIV-associated nephropathy (43.68%). Common comorbidities included renal anemia (81.61%) and hypertension (74.71%). The main anti-HIV regimens were abacavir + lamivudine + lopinavir/ritonavir (25.29%) and lamivudine + lopinavir/ritonavir (20.69%). After HD treatment, the patients’ CD4+ T lymphocyte count increased significantly (F=8.42, P=0.000 5), the CD8+ T lymphocyte count decreased significantly (F=19.67, P=0.000 1), the CD4/CD8 ratio increased significantly (F=6.23, P=0.000 8), and the HIV viral load decreased significantly (χ2=156.23, P<0.001).Conclusion:For AIDS patients with ESKD, their immune function was partially improved and the viral load was significantly reduced after HD, yet immunodeficiency still existed.

Keywordsacquired immunodeficiency syndrome end-stage kidney disease clinical characteristics hemodialysis

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引发的全球性传染病,对人类健康构成重大威胁[1-2]。HIV主要侵袭人体免疫系统中的CD4+ T淋巴细胞,损伤免疫系统,进而引发各种机会性感染和肿瘤。终末期肾病(ESKD)是艾滋病患者常见且严重的并发症之一。血液透析(HD)作为ESKD的重要治疗手段,为患者生命延续提供支持[3]。目前,针对艾滋病合并ESKD患者HD后的临床特征研究尚显不足。现有研究多聚焦于短期疗效观察,缺乏对患者长期HD后病情变化的动态监测与深入分析。本研究通过回顾性队列分析艾滋病合并ESKD患者HD治疗后的临床资料,旨在揭示该群体的临床特征,为临床诊疗提供科学依据。

对象和方法

研究对象 选取2017年8月至2021年12月于成都市公共卫生临床医疗中心接受HD治疗的艾滋病ESKD患者。所有患者均依据《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》[4],经酶联免疫吸附试验(ELISA)、蛋白免疫印迹试验等确诊为艾滋病;同时根据《肾脏病学(第4版)》[5]和《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》中ESKD的诊断标准,结合患者的血清肌酐、尿素氮水平及肾小球滤过率确诊为ESKD。

纳入标准:(1)确诊为艾滋病合并ESKD,需接受HD治疗的患者;(2)年龄≥18周岁;(3)临床资料完整,涵盖病史、实验室检查等。排除标准:(1)合并其他严重脏器功能衰竭(如心、肝、肺功能衰竭);(2)患有精神疾病或认知功能障碍,无法配合治疗及资料收集的患者;(3)近3个月使用过免疫抑制剂、细胞毒性药物或其他可能影响免疫功能、肾功能的特殊药物。本研究经成都市公共卫生临床医疗中心伦理委员会批准(审批号YJ-K2025-21-01)。

透析处方 HD 4 h/次,2～3次/周。透析器以聚砜膜为主,透析模式包括低通量HD、高通量HD及血液透析滤过(HDF)。血管通路包括自体动静脉内瘘和中心静脉导管。采用单室尿素动力学模型计算血液透析充分性指标(Kt/V)以评估透析充分性,目标Kt/V≥1.2。透析前后患者抗HIV治疗方案未改变。

研究方法 通过连续性随访观察,动态评估患者透析前及透析后6个月、12个月、18个月、24个月的免疫学指标和病毒学指标变化趋势。在医院电子病历系统中基于唯一住院号和透析起始日期,筛选出2017年8月至2021年12月期间因艾滋病合并ESKD而开始HD治疗的患者,确立基线(初始)时间点;随后分别于透析后6±1月、12±1月、18±1月、24±1月窗口期内,依次提取CD4+T淋巴细胞计数、CD8+ T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值及HIV-RNA定量结果。

统计学方法 采用《SPSS 26.0》软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。对于重复测量数据(CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞、CD4/CD8比值、HIV病毒载量在透析前、6个月、12个月、18个月、24个月的变化),首先采用Mauchly球形检验评估球形假设;若满足球形假设(P>0.05),采用重复测量方差分析;若不满足球形假设(P<0.05),则采用Greenhouse-Geisser校正或Huynh-Feldt校正后的结果。计数资料以频数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。本研究通过描述性统计充分展示患者基线特征(包括基线CD4+ T淋巴细胞计数、抗病毒治疗方案、透析充分性、合并症等)的分布情况,并在结果解释时考虑这些因素对免疫学及病毒学指标的潜在影响。

结 果

基线资料 本研究最终纳入87例患者,其中男性68例(78.16%);年龄23～82岁,平均年龄53.38±13.44岁。ESKD的原发病因:HIV相关肾病38例(43.68%),高血压肾病21例(24.14%),糖尿病肾病16例(18.39%),慢性肾小球肾炎5例(5.75%),高血压合并糖尿病肾病4例(4.60%),病因不明3例(3.44%)。

患者普遍存在多种并发症,以肾性贫血(81.61%)和高血压(74.71%)最为常见,其次为代谢性酸中毒(34.48%)、肾性骨病(31.03%)、电解质紊乱(19.54%)、2型糖尿病(18.39%)及乙型病毒性肝炎(13.79%)等。分别给予重组人促红素与铁剂、硝苯地平控释片、碳酸氢钠及活性维生素D等药物治疗。

艾滋病感染途径与抗HIV方案 在87例艾滋病患者中,因回顾性队列研究病历记录不完整,仅18例(20.69%)有详细的HIV传播途径记录。其中,性传播17例(94.44%)[异性传播13例、男男同性传播4例]占绝对主导地位;静脉吸毒导致的血液传播1例(5.56%)。抗病毒治疗方案以包含阿巴卡韦、拉米夫定或克力芝等的联合用药为主(表1)。

表1  患者抗HIV治疗方案[n(%)]

HIV:人类免疫缺陷病毒;ABC:阿巴卡韦;3TC:拉米夫定;DTG:多替拉韦;AZT:齐多夫定;EFV:依非韦伦;NVP:奈韦拉平;TDF:替诺福韦酯

CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞数量及HIV病毒载量变化 重复测量方差分析结果显示,患者CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞数量及CD4/CD8比值在HD后不同时间点的变化均具有统计学意义(表2)。随着透析时间延长,患者CD4+ T淋巴细胞数量逐步增加,由透析前的(224.74±121.02)个/μL升至24个月时的(278.23±162.89)个/μL,12个月后较透析前显著升高(P=0.032),18个月(P=0.006)及24个月(P=0.004)时维持在较高水平;CD8+ T淋巴细胞数量呈持续下降趋势,由透析前的(618.30±429.89)个/μL降至24个月时的(396.31±242.38)个/μL,6个月后即较透析前显著降低(P=0.041),12个月后进一步下降(P=0.028),18个月(P=0.003)及24个月(P=0.001)时下降更为明显。CD4/CD8比值逐渐上升,由透析前的0.58±0.23升至24个月时的0.71±0.59,12个月(P=0.038)、18个月(P=0.025)及24个月(P=0.019)后均较透析前显著升高。

表2  患者CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞数量及HIV病毒载量变化

HIV:人类免疫缺陷病毒;CD4+、CD8+ T 淋巴细胞及CD4/CD8比值采用重复测量方差分析,两两比较用Bonferroni校正;HIV病毒载量采用Friedman检验,两两比较用Wilcoxon符号秩检验校正;与透析前相比,*P<0.05;**P<0.01

由于HIV病毒载量数据呈偏态分布,采用非参数Friedman检验进行分析,结果显示其在不同时间点的变化具有统计学意义(χ2=156.23,P<0.001)。病毒载量随透析治疗持续降低,由透析前的18 500(200,85 000)copies/mL降至24个月时的50(50,150)copies/mL,6个月后即较透析前显著下降(P=0.026),12个月后继续降低(P=0.013),至18个月(P=0.002)及24个月(P=0.001)时下降极为显著(表2)。

讨 论

艾滋病感染途径与ESKD关联 本研究中,性传播作为艾滋病最主要感染途径(占比94.44%),与全球艾滋病传播趋势相符[6]。性传播引发ESKD风险增加的机制包括性行为过程中黏膜破损使HIV易侵入机体,肾脏作为血流丰富器官易受累及;性传播人群常合并其他性传播疾病(如梅毒、淋病),这些感染引发的免疫复合物沉积及炎症反应与HIV感染协同,加重肾脏损伤[7]。血液传播占比5.56%,静脉吸毒共用针头是重要方式。明确不同感染途径与ESKD关联,对针对性防控艾滋病、早期干预ESKD意义重大。

艾滋病感染途径与数据局限性 本研究中仅20.69%(18/87)的患者有详细的HIV传播途径记录,其余病例因早期病历记录不规范、患者隐私保护及回顾性研究设计限制导致数据缺失。因此,本研究感染途径分析存在明显的选择偏倚和信息偏倚,18例样本量代表性不足。

在18例有记录的病例中,性传播占主导(94.44%),与我国艾滋病传播以性传播为主的流行病学趋势一致[6]。其中异性传播 13 例(72.22%),含配偶间传播 4 例(占异性传播的 30.77%)、其他异性传播 9 例;男男同性传播 4 例(22.22%)。需要强调的是,由于感染途径数据严重缺失,上述分析不能代表整体87例患者的真实传播途径分布。未来前瞻性研究应加强传播途径的系统登记。

HD对免疫功能的双重影响 HD对艾滋病合并ESKD患者的免疫功能呈现双向调节效应。从积极层面分析,透析治疗通过清除体内潴留的代谢废物、炎症介质(如β2微球蛋白、晚期糖基化终末产物等)及部分免疫抑制因子,为免疫细胞修复创造有利微环境[8]。研究显示,高通量或在线HD滤过相较于传统低通量透析,可显著改善炎症指标,促进T细胞功能恢复[9]。本研究显示,随着透析时间延长,CD4+ T淋巴细胞数量逐步增加,12个月后显著升高(P<0.05);CD8+ T淋巴细胞数量持续下降,CD4/CD8比值逐渐上升,提示免疫抑制状态阶段性缓解。这可能与透析清除慢性炎症因子、抗反转录病毒治疗与透析的协同作用有关。

然而,HD对免疫功能的改善存在明显局限性。尽管CD4+ T细胞计数呈上升趋势,但其绝对值(24个月时278.23±162.89个/μL)及CD4/CD8比值(0.71±0.59)仍低于健康参考范围,提示HIV所致免疫系统器质性损伤难以被透析完全逆转。此类持续免疫缺陷使患者机会性感染风险仍高,慢性炎症状态也与非艾滋病事件相关[10]。因此,临床管理应加强长期免疫监测,对CD4+ T细胞<350个/μL或CD4/CD8<0.8者,需重视机会性感染预防及合并症控制。

此外,透析过程中血液-膜材接触可能激活补体与炎症因子,引起CD8+ T细胞过度活化及耗竭。透析(尤其是高通量HD)会显著清除部分水溶性抗病毒药物(如替诺福韦、更昔洛韦),可能导致血药浓度不足,进而影响病毒抑制效果[11-13]。因此,对透析患者进行治疗药物监测至关重要。

本研究存在以下主要局限性:(1)缺乏非透析对照组,无法直接区分免疫功能改善是HD的直接效应还是抗反转录病毒治疗(ART)的作用。Pretorius等[14]研究显示,透析组CD4+ T细胞计数12个月增幅(30.8%)显著高于非透析组(10.8%),提示HD可能通过清除尿毒症毒素对免疫重建发挥协同作用[15]。本研究CD4+ T细胞计数12个月仅上升5.2%,差异可能与多重因素有关。(2)本研究未能充分控制混杂因素的影响,如基线免疫功能差异、抗病毒治疗方案的异质性、透析充分性及患者依从性等均可能对免疫学指标产生重要影响[16]。因此,病毒载量的显著下降应主要归因于ART疗效,而CD4+ T细胞恢复则可能是ART与透析共同作用的结果,但透析的独立贡献仍不明确[17-18]。未来需开展前瞻性对照研究,以准确评估HD对HIV感染/艾滋病合并ESKD患者免疫功能与病毒学指标的独立影响。

综上所述,艾滋病合并ESKD的HD患者合并症以肾性贫血、高血压为主,性传播为主要感染途径。HD治疗后,CD4+ T淋巴细胞计数逐渐升高,CD8+ T淋巴细胞计数逐渐减少,HIV病毒载量显著下降,但免疫系统损伤仍未完全恢复。临床需关注透析对免疫功能的双重影响,优化个体化透析及用药方案,加强多学科协作以改善患者预后。

参考文献

【引用本文】王宗正、蒋维、王玥莲、严冬梅、谢永祥、蔡琳. 艾滋病患者血液透析的临床特征[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 555-559.

WANG Zongzheng, JIANG Wei, WANG Yuelian, YAN Dongmei, XIE Yongxiang, CAI Lin. Clinical characteristics of acquired immunodeficiency syndrome patients undergoing hemodialysis[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(6): 555-559.