首先想和大家说明的是，对于部分患者而言，肾脏移植并非最佳选择。比如，若患者在术前肾小球疾病治疗阶段有明确病理诊断，尤其是局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的情况——大家都知道，这类肾小球肾炎往往会在肾移植术后早期快速复发，进而出现大量、难以控制的蛋白尿。要是这些严重的蛋白尿无法通过内科治疗缓解，我们就不得不将移植肾切除。

除此之外，还有一些情况也需谨慎考量。如果术前筛查发现患者存在活动性结核，无论是肺部结核还是腹腔结核等，术后大量使用免疫抑制剂极易引发结核播散，严重时甚至会危及生命。

另外，对于依从性极差的患者，术后无法定期随访，也不能严格遵医嘱服用免疫抑制剂，这类患者因术后感染、排异反应等导致短期死亡的案例并不少见，所以也不建议进行肾移植。

同时，患者术前的整体营养状态、心肺功能等，都需要进行严格的评估。还有部分患者在透析阶段曾发生过脑卒中或心梗等极高风险的血管并发症，这部分患者在围手术期的风险较高，术后远期存活效果也不确定，对于这部分患者，我们还是建议尽可能选择维持性透析。

不过，对于绝大多数尿毒症患者来说，肾脏移植无论是从生活质量，还是近期、远期存活率来看，依然是最佳的替代治疗方式。患者在术后各项指标能快速恢复正常，从而重新回归生活、回归工作、回归家庭，开启高质量的生活。

根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议，当患者肾小球滤过率低于30ml/（min·1.73m²），尤其是低于15ml/（min·1.73m²），接近CKD 4~5 期时，肾脏内科医生在与患者沟通的过程中，应向患者提供三种治疗选择，即准备进行腹膜透析、建立血管内瘘准备血液透析，或是准备进行肾脏移植。

肾脏移植的时机至关重要。传统观念认为，患者可以先进行一段时间的透析，或是等透析出现并发症（如血管通路问题、钙磷代谢问题）后，再考虑进行肾移植，这是传统的观念。

但从大量临床数据和我们的临床实践来看，患者启动肾移植的时机非常关键，越早进行肾移植，患者恢复的难度越低，治疗效果也越好。特别是当患者进入 CKD 5期但尚未开始透析，肾小球滤过率小于 10ml/（min·1.73m²），且短期内肌酐快速升高，预测很快需要进行血液透析时，若患者具备条件，我们可以考虑为其开展无透析移植（也称抢先移植）。此时，患者尚未出现各种透析并发症，术后恢复效果也会比较理想。

要知道，若患者术前长期接受透析，会引发多种并发症，即便术后移植肾的功能恢复正常，其他严重并发症在术后恢复的难度依然很大。比如继发性甲状旁腺功能亢进，即便患者术后血肌酐、尿素氮水平降至正常，贫血也得到纠正，但继发性甲状旁腺功能亢进的临床症状仍然无法缓解。部分病情严重的患者，在肾移植术后还需接受甲状旁腺切除手术或局部射频治疗。

有些更严重的并发症，如严重的血管钙化、冠心病等，会给手术带来很大难度——我们在进行血管吻合时，有时会发现患者髂动脉存在严重钙化，甚至出现“瓷化”现象，血管壁上布满钙化斑块，导致外科手术难以完成，最终让患者错失肾移植的机会。

长期透析还可能导致患者营养不良，使得围手术期感染风险和术后恢复难度成倍增加。

因此，肾移植的时机十分重要，越早移植，效果越好。尤其是近年来，我们完成了一些抢先移植病例，这些患者自身的原肾仍有一定残余肾功能，其肾移植的近期效果和远期效果，都远超我们的预期。这也是我想给肾脏内科同行们的一点建议。

目前，供体短缺仍是制约器官移植发展的主要瓶颈问题。全球范围内都在尝试通过各种手段解决这一临床难题。在国内，我们大力推进公民逝世后自愿器官捐献，虽已构建起相对完善的体系、捐献数量与质量稳步提升，但面对大量尿毒症患者和排队等待肾移植的患者，器官短缺问题仍未得到有效解决。

在这样的背景下，亲属肾移植成为器官的重要来源之一。然而，亲属之间往往存在血型不合的情况，无论是有血缘关系的亲属，还是夫妻之间的跨血型移植，都面临着较大难度。尽管临床上已形成了一些共识和基本流程，但传统的跨血型移植需要对受体进行处理——通过血浆置换、免疫吸附以及B细胞清除剂方式，降低受体体内循环中不同血型的抗体滴度，使其达到相对安全的范围。不过，这种治疗方式成本较高，且存在一定的副作用和风险。

我们的团队与四川大学华西医院的林涛教授、宋涂润教授展开合作，在前期研究中，通过体外灌注的方式，利用酶处理降解肾脏中的血型抗原，成功将处理后的肾脏移植到脑死亡受体体内。经过观察，术后并未出现跨血型移植引发的超急性排异反应，也未发生溶血、血栓形成等情况。

这一结果证实，通过酶处理能够有效降解肾脏中的不同血型抗原。该成果有望转化为一种新型体外器官灌注保存液，使用这种保存液后，将不同血型的肾脏植入受体体内时，无需对受体进行预处理。这不仅能实现器官分配的公平性，还能为更多患者提供器官移植的机会。

肾脏移植的内科管理是肾脏内科医生面临的重要临床问题。我希望能与肾脏内科的同道们共同努力，为肾脏移植患者的术后管理保驾护航，帮助这部分患者实现更长的存活期、更高的生活质量，减少因各种医源性因素导致的并发症。我们对肾脏移植患者的长期治疗效果充满信心。

张克勤教授

• 重庆医科大学附属第二医院泌尿肾病中心主任

• 重庆市肾病与泌尿系统疾病临床医学研究中心主任

• 教授，医学博士，肾脏病学及泌尿外科学博士生导师

• 重庆市医学会器官移植学分会主任委员

• 中华医学会肾脏病学分会委员

• 中国医师协会肾脏内科医师分会委员

• 中国医药教育协会泌尿与血液净化专业委员会常委

• 全国卫生健康系统先进工作者