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【内镜新视角】一种新型可回收牵引锚:省时更省力,让胆囊不再游离

2019-01-11作者:论坛报消化·肝病资讯
内镜新视角

超声内镜引导下胆囊穿刺引流术(EUS-GBD)现已成为不适合手术的胆囊疾病患者的一种行之有效的干预措施,对缓解胆囊炎症及压力、保胆取石、切除胆囊息肉等具有其独特效用。该项新技术的手术适应证包括:①结石性/非结石性胆囊炎;②胆道恶性肿瘤侵及胆囊管;③胆囊积水等。但由于该技术目前并不成熟,超声内镜下胆囊引流术成功率不高,最主要的原因在于胆囊穿刺及释放引流支架过程中胆汁流出、胆囊缩窄,最终导致手术失败。因此,如何应对胆囊缩小以及在胆囊缩小后如何成功穿刺并释放支架,对于此项技术的开展及应用非常重要。

本期内镜新视角专栏为您介绍一种用于EUS-GBD 的穿刺牵引锚,该器械可在进入胆囊后展开,牵引胆囊靠近胃壁小弯,帮助完成穿刺及支架释放,是一种术后还可回收的新型器械。

研究简介

最近,一篇来自中国医科大学附属盛京医院的文章报道了一种可回收的、用于EUS-GBD 的新型穿刺牵引锚。研究人员发现,这种牵引锚的辅助可有效提升EUS-GBD 的成功率和安全性。论文发表在《消化内镜》2018 年12 月刊[Gastrointest Endosc 2018,88(6):887-976]。

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图1 可回收穿刺牵引锚(两根导丝,前端可控,尖锐):A,牵引锚全长;B,牵引锚前端;C,牵引锚前端半闭合状态

该研究旨在评价新型穿刺牵引锚用于EUS-GBD的成功率、安全性以及并发症发生率。这种可回收的穿刺牵引锚包含两种导丝,一种是金属导丝,其长度超过穿刺针;一种是回拉索,可以改变前端锚的方向(图1)。

研究人员选取16只体重15 kg~20 kg 的巴马小猪,随机分为实验组(牵引锚辅助)和对照组(无牵引锚)。术前所有实验动物都经过48 h流质饮食和随后24 h禁食、禁水处理。静脉麻醉小猪后,左侧卧位,气管插管,心电监护并开放耳缘静脉补液。

手术操作过程如下:①纵轴超声标记胃与胆囊的最近穿刺路径;②穿刺之前彩色多普勒检查穿刺路径有无血流信号;③EUS引导下应用19 G穿刺针穿刺胆囊;④拔除针芯,抽吸胆汁并留置培养,注射造影剂后X线下确认穿刺是否成功;⑤对照组释放支架,一种10 mm/35 mm规格的双蘑菇头支架被释放在胆囊和胃内(先释放胆囊端,拉近胃壁后再释放胃端);⑥实验组释放支架,首先将牵引锚通过穿刺针穿刺进入胆囊,退回穿刺针,将牵引锚的金属导丝插入内镜外鞘管,回拉金属导丝将胆囊贴近胃壁,再次应用穿刺针穿刺胆囊,通过穿刺针释放双蘑菇头支架(先释放胆囊端,再释放胃端);⑦内镜下牵拉牵引锚的回拉索,回收牵引锚。(图2)

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图2 超声内镜下可回收牵引锚的操作流程:A,牵引锚闭合状态下通过穿刺针进入胆囊;B,EUS影像学结果显示穿刺针穿刺胆囊;C,可回收穿刺牵引锚前端张开的示意图;D,EUS影像学结果;E,退回穿刺针,回拉牵引锚,固定胆囊;F,EUS影像学结果;G,牵引锚辅助下双蘑菇头支架释放,金属丝穿过固定在镜身上外套管的原理图;H,金属丝、外套管、镜身位置;I和J,活检钳回收牵引锚;K,内镜图像;L,活检钳回拉牵引锚的内镜图像;M和N,利用牵引锚的两根导丝将牵引锚尖端调整方向后回收示意图和内镜图。

研究结果显示,16只巴马小猪的穿刺位点都在胃窦部,实验组EUS-GBD成功率(100%)高于对照组的EUS-GBD 成功率(50% ) 。对照组中EUS-GBD 手术失败均由于胆囊缩小导致支架释放不成功,从而大量胆汁溢出、发生腹膜炎,最终导致实验动物死亡。EUS-GBD手术成功者均未发生腹膜炎。4周随访结果显示,实验动物无支架移位,拔出支架后胆囊-胃窦道形成。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科张政整理)

专家点评

创新是内镜技术不断发展的灵魂

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

随着内镜技术飞速发展,以内镜为支点的各种技术创新使得消化系统疾病的诊疗手段日新月异,消化道疾病的内镜诊治正在发挥普通内科治疗、甚至外科手术都无法替代的作用。EUS-GBD最初是以塑料支架为胆囊引流的媒介,但是塑料支架释放之后面临着支架移位、胆瘘、支架堵塞等诸多问题,这些一度限制了超声内镜下胆囊介入手术的发展。而自膨式覆膜支架及双蘑菇头支架的出现大大改变了塑料支架应用的尴尬局面,这种金属支架因其具有覆膜、双侧蘑菇头、可自膨等特点被应用于越来越多的诊疗领域,在EUS-GBD中可有效防止胆瘘、移位及闭塞等发生。

然而,多数情况下临床问题不仅仅只有一个,虽然金属支架的出现让我们看到了解决引流问题的希望,但在放置支架之前对胆囊的反复穿刺会导致胆汁顺胆囊壁穿刺孔流出,因此,如何保证穿刺针高效、快速进入胆囊是另一个重要问题。

该研究中,作者发明了一项简易的、可回收的牵拉装置,使得胆囊紧贴胃壁,这样就可以快速穿刺进入胆囊,减少胆囊塌陷发生率,提高了操作成功率。同时,这种简易设计的头端可操控,整个设备还可回收。

该设计为临床EUS-GBD操作提供了一个行之有效的辅助手段,促进了EUS-GBD技术发展。该研究是对EUS介入技术领域的一个很好的探索,但是仍有其局限性。①病例数较少,动物实验总例数只有16例;②缺乏实验组与其他EUS-GBD 操作方式的比较,缺少与诸多改进手段的直观对比;③缺乏对这种简易装置的安全性及有效性的验证;④该研究为动物实验,尚需要更多实验及临床应用的验证。

总而言之,此种设计是EUS领域比较超前的创新,我们应该不断学习这种创新精神,让内镜技术的发展永不停息。

(本文来自中国医学论坛报“内镜新视角”专栏,如需转载,请联系授权)