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肺血管病变：例3慢性血栓栓塞性肺动脉高压丨CT读片指南

2023-06-19作者：论坛报木易资讯

原创

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第五节肺血管病变

例3

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

【病史摘要】

女性，72岁。反复胸闷10年。

【CT征象】

左下肺动脉分支管壁增厚，可见附壁血栓，管腔狭窄，远段肺动脉纤细、僵直(图2-5-3A、B)；肺动脉主干增粗；横断位右心室内径与左心室内径之比大于1(图2-5-3C)。

【重要征象】

肺动脉主干增粗，远端管壁增厚，附壁血栓并管腔狭窄、僵直。

【CT拟诊】

①慢性血栓栓塞性肺动脉高压。②急性肺栓塞。③先天性肺动脉近段闭塞。④大动脉炎。

【最终诊断】

慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

【评述】

慢性肺栓塞是指发病时间超过3个月，肺动脉血栓已发生机化者。血管进行性阻塞导致血管阻力不断增加致使肺动脉高压形成。血栓溶解不完全、血栓机化、血栓收缩，并且病变血管梗阻、收缩、萎缩及血管内纤维化；肺血管床阻塞程度越来越高，肺血管阻力不断增加，最终形成肺动脉高压，可有肺循环-体循环侧支形成。临床表现无特异性，主要有渐进性呼吸困难、慢性干咳、不典型胸痛、心动过速及晕厥等，症状出现前数年已有病变，有症状的患者中，肺血管床阻塞＞40%；临床恶化与右心功能降低同步。

CT表现

(1)肺动脉栓塞直接征象：①完全闭塞，袋状充盈缺损、血管突然变细和远端血管充盈。②部分闭塞，管腔狭窄、内壁不光滑，偏心性、新月状充盈缺损，与血管壁呈钝角。③血栓钙化：少见，呈管状钙化，且局限分布在动脉分叉处。(2)肺动脉高压征象：①肺动脉主干直径大于同层主动脉，且＞29 mm。②近段肺动脉不均匀增粗。③肺动脉壁钙化，肺血管扭曲。④右心室增大。⑤心包增厚或少量心包积液，心包积液提示预后较差。(3)侧支循环：①支气管动脉在阻塞水平旁形成体-肺动脉的侧支循环。②支气管动脉扩张支持慢性或再次栓塞的诊断。③其他侧支循环开放，如膈下、肋间和胸廓内动脉。(4)肺实质征象：①肺梗死导致的肺损伤瘢痕，表现为基底面向胸膜的楔形影，逐渐缩小被条索影取代。②“马赛克灌注”征象，因血管远端闭塞及血流重新分配到开放的血管床而表现为高低密度不均匀。③局部区域磨玻璃样改变。④柱状支气管扩张。

鉴别诊断

(1)大动脉炎：①大动脉炎累及肺动脉者血管壁增厚相对光整，范围较广，增强扫描可强化，而慢性肺栓塞血管壁不规整，范围较局限，增强扫描不可强化。②50%～80%的患者累及肺动脉，并且是疾病后期的表现，但不明原因的慢性肺动脉阻塞也应考虑晚期的大动脉炎。(2)先天性肺动脉近段闭塞：①肺动脉闭塞段光滑，并无充盈缺损，远段无血管，管腔突然变窄。②慢性肺栓塞可见管壁周围附壁血栓，管壁不规则变窄，远段分支纤细但仍可见。(3)急性肺栓塞，两者通常共存，区别点在于：①急性肺栓塞管腔扩张，慢性阻塞远端血管直径明显狭窄。②急性肺栓塞：中心性或偏心性充盈缺损，与血管壁夹角呈锐角；慢性肺栓塞：新月形充盈缺损，与血管壁夹角呈钝角。③支气管动脉扩张支持慢性肺栓塞。④慢性肺栓塞栓塞物质CT值较高：慢性为(87±30) HU、急性为(33±15) HU。

本文摘自《CT读片指南》

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