众所周知，在胃早癌的病理诊断标准方面日本和西方存在一定差异，但随着近年来以内镜为主导的消化道早癌筛查、诊疗工作的巨大进展和交流的增加，这种认识上的差异有逐渐缩小的趋势。因此，本次学习中，我们结合新版（第5版）WHO消化系统肿瘤分类和日本胃癌规约（第15版）中相关疾病诊断用词上的新变化帮助大家梳理两方在诊断标准上的差异性。

不典型或非典型增生从字面理解包括各种与正常不同的组织学改变，其诊断的病变涵盖潜在的肿瘤性病变和有别于正常但组织学又达不到肿瘤诊断标准的异常上皮改变，因此常使临床医师对病理医师的真实诊断意图感觉含混。

在第4版《WHO消化系统肿瘤分类》中，为了将不典型增生与肿瘤性病变区分开，规定其用于描述非肿瘤性病变，包括反应性或再生性不典型。但在第5版《WHO消化系统肿瘤分类》中不再强调不典型增生的非肿瘤属性，而是一种基于组织形态学异常的待定状态，既可以是肿瘤性也可以是非肿瘤性病变，这一点上与日本的诊断体系是相同的。笔者所在的医院出于临床与病理的沟通习惯，常使用不典型/非典型增生描述活检标本中形态学可疑但不足以诊断肿瘤的病变（图1A）。

图1  修复性非典型增生（A）、低级别异型增生（B）和高级别异型增生（C）的细胞异型差异。

值得推荐的是基于活检黏膜病变性质分类的诊断体系（如Vienna分类或日本Group分类），可相对简单清晰地将病理医生的诊断意图传递给临床（表1）。

表1  消化道上皮性肿瘤的Vienna和Group分类

在胃的癌前病变中，异型增生和上皮内瘤变是等同使用的，无论使用哪个诊断名词，从病理角度其代表的组织学变异是相同的，这其中包括细胞异型和结构异型（图2A~2C）。

图2  低级别异型增生/腺瘤（A）、高级别异型增生（B）及低异型性腺癌（C）的结构异型差异

低级别异型增生/上皮内瘤变：细胞较正常排列密集，细胞核拉长呈雪茄样/长梭形，细胞核与胞浆比例（以下简称核浆比）轻度升高（≤50%），假复层或复层排列，肿瘤细胞仍保持生长极性（即肿瘤细胞主体仍位于腺体基底膜侧，细胞核的长轴均垂直于基底膜或指向腔缘），核分裂象增多但缺乏病理性核分裂象（图1B）；同时肿瘤腺体结构轻度紊乱、分布尚均匀，常累及黏膜浅中层，可有腺体延长或扩张，但缺乏典型的出芽、分支、融合等异常结构（图2A）。

高级别异型增生/上皮内瘤变：肿瘤细胞核异型增加（如细胞核增大，形状变化为卵圆形、圆形或不规则形，染色质浓聚导致细胞核深染，可见明显核仁），瘤细胞核除位于腺体基底膜侧外，可向腔缘侧生长/移位，细胞核可单层或复层排列，极性逐渐消失（肿瘤细胞核长轴指向紊乱，不再垂直于基底膜或腔缘），核浆比常超过50%（图1C），核分裂象更常见且可出现病理性核分裂象；腺体结构明显紊乱，可见扭曲、分支、背靠背、腔内折叠呈筛状等，肿瘤可累及黏膜全层（图2B），但缺乏早期间质浸润证据，可出现腺腔内坏死。

在此值得指出的是，由于东西方对于胃早癌认识观点的差异，相同的组织学图像可能导致不同的病理诊断。尤其日本在早期胃癌的筛查、诊断和治疗等方面均积累了大量的临床实践资料，故形成了独特的诊断标准和诊疗体系。例如在WHO分类中属于癌前病变的腺瘤，其意义并不等同于日本对于腺瘤的认识。传统的日本观点认为胃的腺瘤是纯良性的肿瘤，几乎不会发生恶变，故认为腺瘤与腺癌之间是相对独立的事件，并不强调腺瘤是腺癌的癌前病变。而按照WHO分类腺瘤可进一步依据其异型增生的严重程度分为低级别腺瘤或伴有高级别异型增生的腺瘤，其中日本观点的腺瘤几乎等同于WHO分类中的低级别腺瘤，然而WHO分类中极少一部分结构异型显著或成分混杂（尤其混有胃型成分）的低级别腺瘤却可能按照日本标准被重新诊断为低异型性腺癌。同样，日本标准会根据细胞和结构的显著异型单方面做出胃癌的诊断，并不强调是否存在间质浸润的证据（实际上对于分化型肿瘤，除超微结构下客观识别基底膜的完整性外，在常规HE诊断中也缺乏公认的癌浸润间质的标准），因此欠缺结构异型的高级别异型增生具有进展为浸润性腺癌的高风险，且与早期胃癌形态学特点高度相似，按照日本标准诊断为高分化腺癌（非浸润性，等同于原位癌，图1C）。