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作者：南京医科大学第一附属医院 黄峻教授
反复心衰患者的临床处理是一个难点。心衰如果反复发作，患者病情就会进一步发展。心衰每发作一次，患者病情就加重一次，即使急性失代偿状态经过治疗后得到了控制，患者的病情也回不到原来的程度，即病情会持续不断进展。所以在心衰治疗过程中，怎样防止患者反复发生心衰失代偿，是治疗的一个重要目标。失代偿住院需要积极防治，预防心衰患者的住院或者再住院是阻止心衰进展的一个重要举措。
如果患者反复发生心衰失代偿，使用利尿剂后体重下降不明显，应该怎么处理？
患者出现反复失代偿一定有液体潴留的问题，还可能存在其他引起失代偿的原因。
首先，要控制心衰的病因。如果是冠心病引发的心衰，单独应用利尿剂无法改善病情，也不能预防再住院或失代偿的再发生，要进行充分的血运重建以消除心衰病因。如果是高血压引起的心衰，则一定要控制好血压，此时血压应控制在130/80mmHg水平，而不是140/90 mmHg，这样心衰进一步进展的可能性就会相应降低。其他病因导致的心衰也要同样对病因进行处理。
其次，要控制失代偿的诱因。冠心病患者每次发生失代偿的原因不一定都是冠心病，有时可能是肺部感染。对新冠肺炎患者的研究发现，新冠肺炎可以加重心功能损害，诱发心衰。因此，如果患者反复出现肺部感染，应该通过控制感染来预防感染诱发的失代偿。此外，还有其他诱因如房颤，如果房颤控制不好，也会反复出现心衰失代偿，此时可以进行房颤消融治疗。一些诱因可能与心衰病因一致，也可能不一致，无论如何，都应积极处理这些诱因。
再其次，导致心衰患者住院的还可能是一些并发症。心衰是一种临床综合征，患者除了心衰、心衰的病因、心衰的诱因以外，还可以合并其他疾病，如合并糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、贫血等。这些合并症也要处理，因为这些合并症也可以导致患者病情加重，使得患者治疗效果及预后变差。
所以不能仅应用利尿剂来治疗反复心衰患者，利尿剂是心衰治疗的基础，但利尿剂的使用也不能过度。
针对心衰患者，目前主张应用中等剂量的利尿剂，如袢利尿剂，以呋塞米为例，通常的剂量不要超过每天100mg，80~100mg即可。在患者有明显液体潴留时应用利尿剂，在尿量增加、出量大于入量的情况下，患者体重会下降。心衰失代偿患者应用利尿剂时，每天的出量可以达到1kg~1.5kg，维持数日，患者液体潴留就会明显减轻。特别是有明显水肿的患者，经利尿剂治疗后体重可以达到稳定状态，液体潴留的表现如下肢水肿、肺部啰音等，会明显减轻或消失，体重也会稳定，达到干重状态。
此时，可以继续使用小剂量利尿剂以维持干重状态。同时积极应用“金三角”药物，调整使用剂量。阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物如ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦，都应用至目标剂量。β受体阻滞剂也应用至目标剂量或耐受剂量。醛固酮受体拮抗剂可以用到每天20mg。
如果患者心率明显增快，且为窦性心律，应用“金三角”治疗后仍有症状，或由于各种原因导致β受体阻滞剂的剂量无法递增，此时也可以加用伊伐布雷定来减慢心率，这对缓解症状和改善预后也有好处。
来源：中国医学论坛报版权所有，转载须授权
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