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68岁男性患者，肥胖，合并糖尿病和高血压，发热伴咳痰12 d，加重伴气促2 d，右肺中叶较大空洞，右侧脓胸，经验性抗感染治疗效果不佳。右肺支气管黏膜肿胀，大量脓痰。导致患者病情加重的元凶究竟是什么？如何有效引流痰液和脓液？
病情简介
一般情况
患者，男，68岁，退休，身高172 cm，体重101 kg，BMI 34.1 kg/m2。2020年7月11日收入重症医学科。主诉：发热伴咳痰12 d，加重伴气促2 d。
现病史
2020年6月30日：发热伴咳嗽咳痰，体温38.6℃，伴乏力、食欲下降，于外院就诊，胸部CT提示两肺渗出，考虑肺炎，收治入院。
7月2日：入院后给予头孢匹罗联合莫西沙星抗感染治疗7 d，其间仍有咳嗽、咳痰（大量黄脓痰），伴恶臭。气管镜：右中叶支气管管口堵塞，见黄白色脓性分泌物，少许血性渗出，灌洗吸引后见管口黏膜糜烂，脓性分泌物持续流出。血培养及气管镜下分泌物培养：细菌、真菌均阴性。
7月9日：晨起如厕后突发神志不清，呼吸急促，急插管连接呼吸机辅助通气。经验性给予哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑+万古霉素治疗1 d。
7月10日转至我院急诊。
7月11日收治入我科。
既往史及个人史
高血压20余年，口服氨氯地平，控制不佳；糖尿病20余年，口服降糖药联合胰岛素，控制不佳。长期吸烟、饮酒史。吸烟约40年，饮酒40余年，白酒平均每日1两。
入我院诊治经过
入科查体
T 40.1℃，HR 105次/min，RR 29次/min，BP 148/72 mmHg[去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min）]，SpO2 95%。
镇静/镇痛状态，RASS评分-4分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在。
皮肤黏膜无皮疹、红斑、瘀点瘀斑。
经口插管呼吸机辅助通气，右下肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。
律齐，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无水肿。
实验室检查（2020年7月11日）
血常规：WBC 19.85×109/L，中心粒细胞计数百分比（NEU%） 91.3%，淋巴细胞（LYM ）1.12×109/L，血红蛋白（Hb） 108 g/L，血小板(PLT) 507×109/L。
感染指标：降钙素原（PCT） 16.4 ng/ml，C反应蛋白（CRP） 277 mg/L。
免疫指标：Ig（免疫球蛋白）G 11.46 mg/dl，IgM 0.43 mg/dl，CD3绝对计数701个/μl，CD4绝对计数603个/μl，CD8绝对计数109个/μl。
血气分析：pH 7.304，PaO2 70.8 mmHg，PaCO2 47.0 mmHg，血氧饱和度
（SaO2 ）94.0%，碱剩余（BE ）-3 mmol/L，氧合指数（P/F） 70.8 mmHg，乳酸（Lac） 1.4 mmol/L。
生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 72 U/L，总胆红素（TB） 11.7 μmol/L，前白蛋白（Pre-albumin） 38 mg/L，白蛋白（ALB） 19 g/L，血尿素氮（BUN） 25 mmol/L，肌酐（Scr） 331 μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 3.8 ng/ml，心肌肌钙蛋白（cTnI） 0.07 ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 1601 pg/ml。
DIC：活化部分凝血活酶时间（APTT） 41.9 s，血浆凝血酶原时间（PT） 16.5 s，凝血酶时间（TT） 16.5 s，纤维蛋白原（Fbg ）6.7 g/L，纤维蛋白降解产物（FDP） 44.3 mg/L，D二聚体（D-Dimer） 18.97 mg/L。
影像学
2020年7月13日，患者胸部CT见图1。
杨文洁教授（放射科）读片：患者7月10日胸部X线片可见右肺为主的多发渗出，右侧膈肌显示不清。7月13日和7月15日的胸部CT变化并不明显。两肺上叶病变相对较轻，有弥漫性小叶中央型小结节，部分病灶之间有融合。两下肺以实变影为主。中叶和下叶实变处可见多处小的空腔形成，右肺中叶病灶较大，形成较大空洞，有一空洞病变已经撕破胸膜，导致患者出现液气胸，且右侧出现脓胸表现。从影像学方面分析，结合患者病史及临床表现，重症肺炎和右侧脓胸的诊断是明确的。 |
入院初步脏器功能评估
APACHEⅡ评分41分，SOFA评分14分。
循环系统：4分。HR 105次/min（阵发性房扑不等比传导、房颤）；BP 145/75 mmHg[去甲肾上腺素0.1～0.2 μg/（kg·min）]；心脏超声示三尖瓣轻微反流，最大反流速度为2.4 m/s，估测肺动脉收缩压约为33 mmHg，左室射血分数（LVEF）为67%。
呼吸系统：4分。机械通气；P/F 70 mmHg。
出凝血系统：PLT 507×109/L。
肝功能：TB 11.7 μmol/L。
肾功能：3分。Scr 331 μmol/L。
意识状态：3分。镇静中，GCS 8分。
入院诊断
社区获得性肺炎（重症），急性呼吸衰竭（Ⅱ型），休克（分布性），急性肾损伤（3级），凝血功能障碍，低蛋白血症，电解质紊乱，2型糖尿病，高血压。
初步治疗方案
经验性抗感染
美罗培南1.0 g q8h。
利奈唑胺0.6 g q12h。
加强痰液引流
气管镜bid。
改善气道痉挛
替米克令舒1 mg q8h。
异丙托溴铵500 μg q12h。
硫酸特布他林5 mg q8h。
减轻炎症
乌司他丁。
循环系统支持
去甲肾上腺素0.1～0.2 μg/（kg·min）。
液体平衡：平-负水平衡。
维生素C 2 g q8h。
氢化可的松50 mg q6h。
纠正心律失常：去乙酰毛花苷。
呼吸系统支持
咪达唑仑镇静+瑞芬太尼镇痛。
有创机械通气PCV模式。
压力控制呼吸模式（PC） 20 cmH2O，呼吸终末正压（PEEP） 8 cmH2O，RR 24次/min，吸入气中的氧浓度分数（FiO2） 70%。
肾脏支持
间断利尿。
凝血功能支持
输注血浆。
低分子肝素4000 U/d。
增强免疫
胸腺肽100 mg qd。
营养及血糖控制
肠内营养乳剂（TPF-D）500 ml/d。
血糖14～16 mmol/L，间断胰岛素控制。
诊疗经过
患者炎症指标变化不同步：经上述治疗后，患者体温下降至正常，CRP和PCT水平也明显降低，但WBC和NEU计数仍处于较高水平（图2）。
气管镜下可见患者右肺支气管黏膜明显肿胀，尤其是右肺中叶支气管开口充血水肿明显，且有黏膜坏死和管腔阻塞。气管镜进镜困难（图3）。
图3 患者气管镜检查
痰液引流困难，反复气道痉挛，呼吸系统征象无好转（图4）。
图4 患者肺功能指标变化情况
7月12日和14日胸部X线片可见两肺散在渗出实变，右肺下野可疑空洞影；两肺门增大增浓；主动脉迂曲；右侧胸腔积液（图5）。
图5 患者胸部X线片
脏器功能无明显好转（图6）。
图6 患者各脏器功能指标变化情况
讨论一：CAP初始治疗失败，导致病情恶化的潜在病因是什么? |
专家讨论
林勇教授：
该病例的病情确实较为严重，患者本身患有糖尿病，长期未能得到良好控制，而且有吸烟、饮酒史。胸部CT可见右肺明显空洞。目前的病原体尚未可知。经过一系列治疗，患者的炎症指标变化不一致，存在矛盾。当前的首要目标是积极寻找病原体，加强引流和病原学检查以及支持治疗。
黎毅敏教授：
当前的治疗药物基本已经覆盖CAP的常见病原体，但效果仍不理想，需要考虑是否存在非常见病原体的感染，如厌氧菌和毒力较强的金葡菌，另外，基于患者合并肥胖和糖尿病，还需要考虑真菌感染的可能性。进一步改善引流并进行病原学分析是当前最重要的工作。
李丹教授：
从胸部CT可以看到患者肺部病变非常严重，在初始抗感染治疗已经基本覆盖常见病原体的情况下，疗效仍欠佳，是否考虑为肺内局部药物浓度不足。根据我们的经验，增加碳青霉烯类药物剂量效果会更好。另外也可能存在当前药物仍未覆盖的病原体，所以下一步需要积极完善病原学检查。患者本身患有糖尿病，且有脓腔，是否为肺炎克雷伯菌（肺克）感染，可以寻找肺外病灶。
詹庆元教授：
对于SCAP，如果初始治疗不满意，首先要考虑是否为肺炎，对于这例患者，重症肺炎的诊断应该很明确。抗感染效果不理想，可以从以下方面分析，①病原学：从患者发病情况、基础疾病、临床表现及影像学表现分析，我认为可能还是细菌性感染，考虑肺克、金葡菌及铜绿假单胞菌。患者有糖尿病且长期控制不佳，糖化血红蛋白偏高，可以理解为免疫力相对较弱，所以也可以考虑真菌感染。但该患者疾病进展较快，影像学表现与真菌感染不符合。患者多项指征仍符合细菌感染，其中奴卡菌感染可以在肺部形成实变、多发的小的空洞及大量脓痰等，碳青霉烯类药物治疗有效。所以该患者应该尽快完善病原学检查，包括痰涂片。②抗感染治疗：目前使用的抗感染治疗方案是可行的。如果推测患者是肺克或金葡菌感染，抗感染治疗药物未能达到预期效果，可能是存在未能覆盖的病原体或血药浓度不足。如果患者肾功能正常，应监测其血药浓度。③抵抗力：患者血糖控制不佳，且脓胸加重，建议复查胸部CT，明确是否有新的结构性变化，加强引流，可能会有效。针对这例患者，我个人建议可以做气管镜，另外也可以采取俯卧位并引流。
病因诊断
感染性
（1）外院：
气管镜下分泌物：细菌、真菌培养阴性。
呼吸道病毒、非典型病原菌：阴性。
（2）7月10日急诊：
经口插管分泌物：粪肠球菌、真菌阴性。
（3）7月11日入科后：
经口插管分泌物：细菌、真菌培养阴性。
气管镜下分泌物：细菌、真菌培养阴性。
CMV、EBV、HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ DNA：阴性。
呼吸道15联：阴性。
T-SPOT：阴性。
血呼吸道9联：阴性。
其余各部位病原学：阴性。
（4）7月15日外送二代测序DNA+RNA：
血：阴性。
气管镜下分泌物：口普雷沃氏菌、变黑普雷沃氏菌（图7）。
图7 患者痰液NGS检测结果
非感染性
（1）肿瘤相关指标：AFP 2.65 ng/ml，CEA 3.12 ng/ml，NSE 36.65 ng/ml，CA-199 11 U/ml，CA-125 29.4 U/ml。
（2）自身免疫相关指标：ANA/ENA阴性，ANCA阴性，类风湿全套阴性，铁蛋白1201.6 ng/ml。
综合患者病因和病原学检查结果，考虑为感染性因素所致，病原学方面考虑革兰阳性菌和厌氧菌混合感染的可能性较大。
调整抗感染治疗方案
经验性抗感染
美罗培南1.0 g q8h。
利奈唑胺0.6 g q12h。
甲硝唑0.5 g q12h。
停用伏立康唑。
加强痰液引流
气管镜bid。
改善气道痉挛
替米克令舒1 mg q8h。
异丙托溴铵500 μg q12h。
硫酸特布他林5 mg q8h。
循环系统支持
去甲肾上腺素0.10～0.15 μg/（kg·min）。
液体平衡：平-负水平衡。
维生素C 2 g q8h。
呼吸系统支持
咪达唑仑镇静+瑞芬太尼镇痛。
有创机械通气PCV模式。
PC 20 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，RR 24次/min，FiO2 70%。
Vt 330～380 ml，MV 7.9～9.1 L/min。
肾脏支持
间断利尿。
凝血功能支持
低分子肝素4000 U/d。
减轻炎症
乌司他丁。
增强免疫
胸腺肽100 mg qd。
营养及血糖控制
肠内营养乳剂（TPF-D）1000 ml/d。
血糖14～16 mmol/L，间断胰岛素控制。
胸部CT示患者右中叶支气管堵塞，气道痉挛，痰液/脓液引流困难。
未完待续
来源：重症肺言 作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科 谭若铭
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