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2型糖尿病（T2DM）是一种代谢性疾病，其中胰岛素不足或胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗），加上不同程度的胰岛素作用降低，导致胰岛素作用不足，从而引发2型糖尿病。
近期，日本糖尿病学会（JDS）发布最新共识声明，主要提出了2型糖尿病患者药物治疗流程，优先考虑选择能够适当解决每位患者糖尿病病理的药物，同时权衡这些药物的可用证据和临床实践中的处方模式。
上期，我们详细阐述了2型糖尿病患者药物治疗选择的第二步：充分考虑确保安全（点击此处查看），本期将正式展开2型糖尿病患者药物治疗选择的第三步：权衡并发症的额外药物益处。
大规模临床试验显示，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂对慢性肾病（特别是显性肾病）、心血管疾病和心力衰竭有确切获益。但需要注意的是，心血管事件的减少可能部分归因于这些药物对HbA1c的影响，表明器官保护作用可能不完全独立于降血糖作用，需要进一步的研究来阐明所涉及的机制。
权衡降糖药对心血管疾病的额外益处
SGLT2抑制剂的大规模临床试验已在患有心血管疾病或严重不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、非致命性心肌梗死（MI）、急性心肌梗死（AMI）、心肌梗死（MI）的2型糖尿病患者中进行，并证明了这些药物可显著减少MACE。同样，GLP-1激动剂已在多个大规模临床试验中显示，MACE发生率显著降低。
权衡降糖药对心力衰竭的额外益处
SGLT2抑制剂在研究其心血管安全性的临床试验中显示有助于预防心力衰竭。SGLT2抑制剂可作为2型糖尿病心力衰竭患者的首选药物。相比之下，GLP-1受体激动剂在其心血管安全性上并未始终显示出预防心力衰竭的作用。
权衡降糖药对慢性肾病的额外益处
2型糖尿病心血管安全性的试验分析中，SGLT2抑制剂（即恩帕列嗪、卡格列佛嗪和达帕列嗪）有助于减少复合肾事件（血清肌酐加倍、终末期肾功能衰竭和肾死亡）。目前看来，SGLT2抑制剂对肾脏保护几乎仅限于患有明显肾病的2型糖尿病患者。
然而，无论SGLT2抑制剂的降糖效果如何，都应将其视为蛋白尿（尤其是显性肾病）患者的首选药物，而在无蛋白尿患者中，不仅可以考虑 SGLT2抑制剂，还应考虑GLP-1受体激动剂。
在目前可用的GLP-1受体激动剂中，利拉鲁肽可抑制持续性显性蛋白尿的发作，从而减少复合肾终点的发生。
同样，在具有高心血管疾病风险的2型糖尿病患者中，西格鲁肽可降低复合肾终点，而杜拉鲁肽可抑制eGFR的恶化，从而显著降低蛋白尿。
由于GLP-1受体激动剂可降低具有肾功能不全的2型糖尿病患者的复合心血管终点（心血管死亡、非致命性MI和非致命性脑梗死），GLP-1受体激动剂可作为有蛋白尿的2型糖尿病患者的二线药物。
来源：MediEndo周讯编译自J Diabetes Investig.2022 Dec 23.
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