促进骨折围手术期软组织恢复：一例胫骨平台骨折病例分享——从控制肿胀到加速康复

作者：杨红林 云南省第三人民医院 骨科

【摘要】胫骨平台骨折作为膝关节内骨折，常伴随严重的软组织损伤，围手术期软组织肿胀、疼痛、愈合不良等问题直接影响手术时机选择与康复效果。本文通过分享1例胫骨平台骨折患者的临床诊疗过程，重点阐述围手术期通过科学控制肿胀、精准术中软组织保护、个体化术后康复等综合措施促进软组织恢复的经验，为临床同类病例的诊疗提供参考。

【关键词】胫骨平台骨折；围手术期；软组织恢复；肿胀控制；加速康复

1 病例资料

1.1 一般情况 患者，男性，45岁，因“车祸致右膝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者入院前2小时遭遇车祸，右膝部直接撞击硬物，当即出现疼痛剧烈，伴明显肿胀，无法站立及活动右膝，无头痛、胸闷、腹痛等其他不适。既往体健，无高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

1.2 体格检查 体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无瘀斑、出血点。右膝部明显肿胀，周径较对侧增大约5cm，膝前及内侧可见皮下瘀斑，局部皮温升高，右膝关节屈伸活动完全受限，被动活动时疼痛加剧，可触及骨摩擦感，右下肢感觉无异常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

1.3 辅助检查 急诊行右膝关节X线片示：右胫骨平台外侧骨折，骨折线累及关节面，平台塌陷约3mm。进一步行右膝关节MRI检查示：右胫骨平台外侧骨折，伴外侧半月板损伤，膝关节腔大量积液，膝外侧副韧带、前交叉韧带水肿，周围软组织广泛挫伤、水肿。血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等实验室检查均未见明显异常。

1.4 诊断 右胫骨平台骨折（Schatzker Ⅱ型）；右膝关节周围软组织挫伤；右外侧半月板损伤；右膝韧带损伤（水肿期）。

2 围手术期治疗方案与软组织恢复措施

本病例治疗核心目标为：精准复位固定骨折端，最大限度保护软组织，快速控制肿胀疼痛，促进软组织修复，加速膝关节功能康复。治疗过程严格遵循“肿胀控制-手术干预-术后康复”的递进原则，重点强化软组织管理。

2.1 术前阶段：以肿胀控制为核心，为手术创造条件

胫骨平台骨折后，软组织肿胀多在伤后24-48小时达到高峰，若肿胀控制不佳，易导致皮肤张力性水疱、筋膜间室综合征等并发症，延误手术时机。本病例术前采取综合消肿措施，具体如下：

2.1.1 体位管理 患者入院后即嘱其卧床休息，抬高右下肢，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉及淋巴回流，减轻肿胀。避免患肢受压，定时协助患者翻身，保持体位稳定。

2.1.2 冷疗干预 伤后48小时内，采用间歇性冷疗，使用专业冷疗仪（温度设定为0-5℃）对右膝部肿胀区域进行冷敷，每次20分钟，每日4次。冷疗可使局部血管收缩，减少毛细血管渗出，缓解肿胀和疼痛，同时降低局部代谢率，减少组织损伤。操作过程中密切观察皮肤颜色、温度，避免冻伤。

2.1.3 加压包扎 冷疗后，采用弹性绷带对右膝部进行适度加压包扎，包扎范围从踝关节上方至大腿中下段，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响末梢血运。加压包扎可增加局部组织压力，减少渗出，促进淋巴回流，协同冷疗增强消肿效果。每日检查包扎情况，根据肿胀消退程度调整包扎松紧度。

2.1.4 药物辅助 静脉输注甘露醇注射液125ml，每日2次，连续使用3天，减轻组织水肿；口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，缓解疼痛，减少炎症反应。用药期间监测肝肾功能及电解质，未见不良反应。

2.1.5 病情监测 每日测量右膝部周径（以髌骨中点为测量点），观察肿胀消退情况；监测疼痛视觉模拟评分（VAS），评估疼痛缓解效果；检查患肢感觉、血运及活动情况，排除筋膜间室综合征等并发症。经过7天的术前综合治疗，患者右膝部肿胀明显消退，膝周径较入院时缩小4cm，VAS评分从8分降至3分，皮肤无张力性水疱，末梢血运良好，达到手术条件。

2.2 术中阶段：精准操作，减少软组织二次损伤

手术时机选择在伤后8天，此时软组织肿胀已基本消退，局部炎症反应减轻，有利于手术操作及术后恢复。手术方案为右胫骨平台骨折切开复位内固定术+半月板修复术。术中重点关注软组织保护，具体措施如下：

2.2.1 切口设计 采用膝外侧弧形切口，长度约8cm，切口沿着皮肤张力线走向，避开主要血管神经束，减少对皮肤血供的破坏。切开皮肤及皮下组织时，采用锐性分离，避免钝性撕扯，保护皮下血管网。

2.2.2 组织分离 切开深筋膜后，沿股外侧肌与股直肌间隙分离，避免损伤肌肉纤维；显露骨折端时，仅剥离少量骨膜，减少对骨膜血运的破坏，降低术后骨延迟愈合风险。对于肿胀明显的软组织，术中避免过度牵拉，必要时采用撑开器缓慢撑开，减少组织撕裂。

2.2.3 骨折复位与固定 借助C型臂X线机透视定位，精准复位骨折端，确保关节面平整。选用合适规格的锁定钢板及螺钉进行固定，螺钉长度适中，避免穿透关节面或损伤周围软组织。固定过程中，操作轻柔，避免器械对周围软组织的撞击和挤压。同时，对损伤的外侧半月板进行缝合修复，减少膝关节内炎症刺激，为软组织恢复创造良好条件。

2.2.4 术中引流与止血 术中彻底止血，避免血肿形成，血肿可导致局部压力升高，影响软组织血运及愈合。术毕在切口下方放置1根负压引流管，确保引流通畅，减少术后切口渗血、渗液，降低切口感染风险。

2.3 术后阶段：个体化康复，促进软组织修复与功能恢复

术后软组织恢复的核心是减轻炎症反应、促进血液循环、预防粘连，同时逐步恢复膝关节功能。根据患者病情及恢复情况，制定个体化康复方案，分阶段进行康复训练。

2.3.1 早期阶段（术后1-7天）：消肿止痛，预防感染，促进切口愈合。① 体位管理：术后继续抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流；② 引流管理：保持负压引流管通畅，观察引流液颜色、量，术后48小时引流液量少于50ml时拔除引流管；③ 药物治疗：术后继续静脉输注抗生素3天预防感染，输注甘露醇1天减轻术后水肿，口服塞来昔布胶囊缓解疼痛；④ 物理治疗：术后第2天开始，采用红外线照射治疗，每日2次，每次30分钟，促进局部血液循环，减轻炎症反应，加速切口愈合；⑤ 被动活动：术后第3天开始，在无痛范围内进行右膝关节被动屈伸训练，由康复治疗师协助操作，每次屈伸角度增加5-10°，避免过度活动导致软组织撕裂，每日2次，每次15分钟。

2.3.2 中期阶段（术后8-30天）：强化软组织修复，改善膝关节活动度，预防粘连。① 主动活动训练：术后第8天开始，指导患者进行右膝关节主动屈伸训练，包括坐位屈膝、直腿抬高训练等，每次训练15-20分钟，每日3次，逐步增加训练强度；② 物理治疗：改为超声波治疗，每日1次，每次15分钟，超声波可促进局部血液循环，加速软组织修复，减轻瘢痕粘连；③ 负重训练：术后2周，根据切口愈合情况及X线片检查结果，指导患者佩戴膝关节支具进行部分负重训练，初始负重为体重的1/3，逐步增加至1/2，避免过早完全负重导致骨折移位或软组织损伤加重。

2.3.3 后期阶段（术后31天-3个月）：恢复膝关节功能，重返正常生活。① 强化功能训练：增加膝关节屈伸角度训练，直至达到正常活动范围（屈曲135°，伸直0°）；进行靠墙静蹲、股四头肌力量训练等，增强膝关节稳定性；② 日常生活能力训练：指导患者进行上下楼梯、行走、下蹲等日常活动训练，逐步恢复正常生活能力；③ 定期复查：术后1个月、2个月、3个月复查右膝关节X线片，观察骨折愈合情况，根据愈合情况调整康复方案。

3 治疗结果

患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症，术后14天切口拆线。术后1个月复查，右膝部肿胀完全消退，无疼痛，膝关节屈曲角度可达100°，伸直0°，可完全负重行走；术后3个月复查，右膝关节屈伸功能恢复正常（屈曲135°，伸直0°），无疼痛、弹响等不适，X线片示骨折端愈合良好，关节面平整，内固定物位置良好。患者恢复正常工作及生活，未遗留功能障碍。

4 讨论

胫骨平台骨折常伴随膝关节周围软组织的严重损伤，包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、半月板等，围手术期软组织恢复质量直接影响手术效果及预后。若软组织肿胀控制不佳，易导致手术延迟、切口感染、皮肤坏死等并发症；术中软组织二次损伤则会加重局部炎症反应，影响愈合；术后康复不当则可能导致软组织粘连、关节功能障碍等。因此，围手术期全程强化软组织管理是促进患者快速康复的关键。

术前肿胀控制是手术成功的前提。本病例中，我们采用“体位抬高+间歇性冷疗+加压包扎+药物辅助”的综合方案，有效控制了软组织肿胀。其中，间歇性冷疗可通过收缩血管减少渗出，缓解疼痛，是术前消肿的核心措施，但需严格控制冷疗时间和温度，避免冻伤；加压包扎需适度，既要达到消肿效果，又要避免影响末梢血运。经过7天的综合治疗，患者软组织肿胀明显消退，疼痛缓解，为手术创造了良好条件。

术中精准操作，减少软组织二次损伤，是术后软组织恢复的基础。切口设计需遵循“微创、避血管神经”原则，组织分离采用锐性分离，减少钝性撕扯；显露骨折端时，尽量减少骨膜剥离，保护骨膜血运；骨折复位与固定过程中，操作轻柔，避免过度牵拉和挤压软组织。同时，术中彻底止血、放置负压引流管，可减少术后血肿形成，降低切口感染风险，为软组织愈合提供良好环境。

术后个体化康复训练是促进软组织修复与功能恢复的核心。术后早期以消肿止痛、预防感染为主，通过体位管理、物理治疗及被动活动，促进血液循环，减轻炎症反应；中期以强化软组织修复、改善关节活动度为主，逐步增加主动活动训练，预防软组织粘连；后期以恢复膝关节功能为主，通过强化训练及日常生活能力训练，帮助患者重返正常生活。康复训练过程中，需遵循“循序渐进、无痛训练”原则，避免过度训练导致软组织再次损伤。

综上所述，对于胫骨平台骨折患者，围手术期通过科学的术前肿胀控制、精准的术中软组织保护、个体化的术后康复训练等综合措施，可有效促进软组织恢复，减少并发症，加速膝关节功能康复，改善患者预后。临床诊疗中，应重视软组织管理的全程性和综合性，根据患者具体情况制定个性化治疗方案，以达到最佳治疗效果。