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十二指肠内镜黏膜下剥离术（ESD）是治疗早期十二指肠肿瘤（如腺瘤、神经内分泌肿瘤或早癌）的重要技术，但由于十二指肠壁薄、解剖复杂（毗邻胰腺、胆管、血管），且蠕动频繁，操作难度和并发症风险显著高于胃或食管ESD。以下是关键经验与技巧总结。
适合病变：局限在黏膜层（T1a）的腺瘤或早癌（直径通常＜2 cm）、神经内分泌肿瘤（G1/G2，＜1 cm）。
禁忌证：深层浸润（T1b及以上）、壶腹部病变（易损伤胆胰管）、十二指肠乳头受累。
增强CT/MRI：排除淋巴结转移及胰腺/血管侵犯。
超声内镜（EUS）：明确肿瘤浸润深度（重点观察黏膜下层与固有肌层关系）。
ERCP：壶腹部病变需预先胆胰管支架置入（保护胆胰管开口）。
1. 体位与麻醉：
左侧卧位（部分病例需俯卧位），头稍抬高减少十二指肠弯曲。
全身麻醉+气管插管，避免十二指肠蠕动干扰。
2. 黏膜下注射与抬举征：
3. 黏膜切开与剥离：
切开：使用高频切开刀沿病变外缘3-5mm预切开。从口侧向肛侧逐步切开（减少出血影响视野）。
避免一次性环周切开（易导致肠壁塌陷）。
剥离：保持黏膜下层张力逐层进行剥离。
分层剥离：先分离疏松黏膜下层，接近肌层时改用短脉冲电切（避免穿孔）。
难点区域：
球部后壁：毗邻胰腺，穿孔风险高，需谨慎。
降部内侧：靠近胆胰管，建议术后ERCP置入胆胰管支架。
4. 止血与穿孔处理：
预防性止血：对可见血管预先电凝（柔和电凝模式）。
活动性出血：先冲洗明确出血点，避免盲目电凝（可能导致迟发性穿孔）。
穿孔：
＜5mm：立即用金属夹夹闭。
＞5mm或合并腹膜刺激征：联合腹腔镜修补。
1. 并发症预防：
穿孔：术毕下胃管，术后72小时禁食，密切观察腹痛、发热，必要时CT复查。
迟发出血：多见于术后3~7天，建议质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注≥72小时。
胰腺炎：壶腹部操作后监测血淀粉酶，预防性使用生长抑素。
2. 饮食恢复：
术后72小时开始少量多次进食流质，逐步过渡至低纤维饮食（2周内避免粗糙食物）。
1. 器械选择：
内镜：推荐使用十二指肠镜（如JF-260V）或细径胃镜（GIF-H290T），配合透明帽。
电刀：选择带注水功能的高频切开刀（缩短手术时间，减少手术并发症）。
2. 特殊技巧：
CO2注气：减少肠腔过度扩张和气体相关并发症。
逆向剥离：对于球部病变，可从肛侧向口侧剥离（避免镜身阻挡视野）。
3. 团队配合：
需要麻醉师控制肌松深度（减少肠蠕动），护士熟悉快速器械切换。
图例：
十二指肠ESD需由经验丰富的内镜医师操作，术前多学科评估（外科、影像科）、术中精细分层剥离和术后严密监测是成功的关键。对于高风险病变（如壶腹部），可考虑杂交手术（ESD+腹腔镜保驾）。
大肠ESD经验及操作技巧 | 中日携手・遵医领航⑦
作者：遵义医科大学附属医院 李红平
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