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视频解读：如何帮助待造瘘患者安全渡过围透析期？

2023-06-05作者：寒雪资讯

本期我们将分享1例以血糖升高18年，肌酐升高11年为主诉入院的53岁男性患者。该患者病因何在？让我们用证据觅真相，跟随香港大学深圳医院崔立文医生的分享，深入解读这一引人深思的病例。

专家简介

崔立文教授

香港大学深圳医院肾内科副顾问医生

副主任医师、副教授、医学博士、硕士研究生导师

深圳市实用型临床医学人才

中国研究生医院学会肾脏病学专业委员会委员

北京医学奖励基金会腹膜透析专业委员会委员

深圳市中医药学会慢病管理专业委员会副主任委员

深圳市医院协会肾脏病与血液净化分会常务委员

广东省医疗行业协会肾内科管理分会介入肾脏病专业委员会委员

深圳市健康管理协会肾脏病预防与康复专业委员会血管通路小组组员

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崔立文教授病例分享视频

基本情况

患者男性，53岁，于2023年5月4日入院。

主诉：

血糖升高18年，肌酐升高11年。

现病史：

患者于18年前(2005年)体检发现血糖升高，无口干、多饮、多尿，当地医院就诊诊断“2型糖尿病”(具体不详)，予胰岛素治疗，血糖控制不佳；11年前发现血肌酐升高(100+μmol/L)，伴泡沫尿、尿蛋白阳性，当地医院诊断“糖尿病肾病”；9年前(2014年)发现血压升高，长期服用“硝苯地平控释片”降压治疗。病程中肌酐逐渐升高。2019年出现双下肢浮肿，查肾功能：肌酐326~390μmol/L，钾5.5mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钙药物降钾治疗。2019年8月因呕吐于我科住院，监测提示患者肠梗阻，予保守治疗后好转。2023年4月21日在我院门诊查Hb112g/L；肾功能：肌酐941μmol/L，钾4.35mmol/L。现为行动静脉内瘘成形术入院。近3月来，患者精神、睡眠、进食可，大便如常，尿量可，体重无明显改变。

既往史：

无冠心病病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：

无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。

查体：

体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：132mmHg/68mmHg。慢性病容，体型正常。巩膜无黄染。心音正常，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未可触及，脾脏肋下未可触及。

辅助检查

门诊检查：

➤ 2019年出现双下肢浮肿，查肾功能：CREA326~390ml/L，血钾5.5mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钙药物降钾治疗。2019年8月因呕吐于我科住院，监测提示肠梗阻，予保守治疗后好转；

➤ 2021年10月22日门诊检查：血钾5.16mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钙散剂1袋po qd*1天，此前间断服用聚苯乙烯磺酸钙散剂；

➤ 2022年7月14日门诊复查：血钾5.59mmol/L ，给聚苯乙烯磺酸钙替换为环硅酸锆钠散。

入院后检查（2023年5月4日）：

➤ 肾功能3项：尿素34.8mmol/L、肌酐896μmol/L（eGFR5.2ml/min/1.73m²）、尿酸390.3μmol/L；

➤ 电解质6项：血钾4.58mmol/L、血钙2.35mmol/L、血氯92mmol/L、血钠137mmol/L、二氧化碳29.8mmol/L、磷2.0mmol/L；

➤ 腹部超声：双肾呈弥漫性肾损伤声像、双肾多发囊肿声像。

诊断

慢性肾功能5期；
高钾血症；
2型糖尿病；
糖尿病肾病；
肾性贫血；
肾性高血压。

诊疗经过

➤ 此次高钾血症治疗经过及血钾变化：

2019年首次发现高钾血症，血钾5.5mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钙药物降钾治疗，监测提示肠梗阻，停用降钾树脂，予保守治疗后好转；
2021年10月22日在我院门诊检查血钾5.16mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钙散剂1袋po qd*1天，此前间断服用聚苯乙烯磺酸钙散剂；
2022年1月28日检查显示血钾4.95mmol/L，减量聚苯乙烯磺酸钙1袋/2袋qod至1袋qd，加用呋塞米20mg qd；
2022年7月14日检查显示血钾5.59mmol/L，加用聚苯乙烯磺酸钙至1袋bid，暂停呋塞米，再次发生肠梗阻，给予环硅酸锆钠治疗，用法：每次10g、每日3次（早中晚三次）口服；7月15日检测血钾 4.49mmol/L，血钾降至正常后，后续环硅酸锆钠5g qd长期维持。

基本信息回顾

病例启示

✎ 患者高钾血症发作频次：CKD5期患者由于肾功能严重受损，易反复发生高钾血症，使用利尿剂降钾效果不佳，需长期关注和定期检测血钾水平，必要时需要口服降钾药物长期管理血钾，预防高钾血症的复发。按照最新指南的诊断标准：5.0mmol/L，该患者高钾血症发生频率：3次/月；

✎ 患者血管通路情况：目前已顺利造瘘；

✎ 降钾药物的作用：

传统降钾树脂，患者依从性差，降钾疗效不稳定，患者会反复发生高钾血症，同时，树脂类药物由于吸水膨胀，容易造成患者肠梗阻风险；
对于轻度高钾血症患者，纠正期：环硅酸锆钠10g tid，可以快速降低患者血钾水平至正常范围，小剂量5g qd环硅酸锆钠散可以长期维持患者血钾正常，减少患者住院或并发症的风险，减少血钾波动，避免紧急透析造成的血管浪费，顺利进行造瘘手术，安全渡过围透析期。

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