作者：西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院 杨建锋 张筱凤

2025年7月18—20日，由北京健康促进会、遵义医科大学附属医院共同主办的消化道癌及消化疾病2025遵义学术会议暨2025年贵州省消化病学分会及消化内镜分会学术年会在贵州遵义召开。在会议主论坛上，西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院杨建锋教授以“慢性胰腺炎的内镜治疗策略”为题作精彩报告，引起广泛关注。会后，《中国医学论坛报》特别邀请杨教授从总体治疗策略的评估，到选择性胰管插管、胰管狭窄处理、胰管结石清除等关键操作技巧，再到 ERCP 失败后的救援方案及并发症管理进行系统梳理，以期为临床同道提供参考。

慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis, CP）是一种以胰腺组织慢性炎症和纤维化为特征的疾病，其发病率在过去 20 年中呈现持续上升趋势。目前我国缺乏全国性登记数据，以本中心单中心数据为例，在过去 15 年中已累计诊治CP患者近万例，每年以200余例的数量递增，提示CP在我国的发病率也在逐年增高，对公共卫生构成了沉重负担。

CP的核心矛盾在于“胰管高压+疼痛+生活质量下降”，目前总体策略遵循“先保守、后微创、再外科”的原则，目前还没有药物能治愈慢性胰腺炎，当内科三阶梯止痛方案失败且胰管存在梗阻因素时，国内外指南均强烈推荐首选通过内镜微创治疗。

首先对患者进行全面评估，通过上腹部CT、MRCP或EUS明确是否存在胰管扩张、胰管结石或狭窄等胰腺形态改变。

对于梗阻型慢性胰腺炎，应优先考虑内镜治疗；而对于非梗阻型慢性胰腺炎，则可继续药物治疗或考虑外科手术。

对胰管结石或狭窄引起的梗阻，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合或不联合体外震波碎石术（ESWL）作为一线治疗方案。

若ERCP失败或患者存在解剖结构改变，则可采用超声内镜引导下胰管引流术（EUS-PD）。若上述方法均失败，则考虑外科手术，尤其对高度怀疑癌变的患者。

选择性胰管插管是内镜治疗的第一步，其成功与否直接影响后续治疗效果。文献报道在 277 例慢性胰腺炎患者中，胰管插管成功率为84.9%，困难插管率为28.7%，但未发现显著的危险因素可预测插管失败，这表明操作经验与器械选择在插管过程中起着关键作用。

胰管狭窄是慢性胰腺炎的常见并发症之一，其处理策略包括狭窄扩张、支架置入和长期管理。

狭窄扩张的方式包括：探条扩张、气囊扩张、Soehendra stent retriever 扩张，还包括新型可通电的扩张器。内镜下探条或气囊扩张治疗的短期疗效较好，研究显示，扩张治疗后腹痛临床症状明显缓解，成功率达90.0%~95.0％。但是单纯胰管扩张术短期内就易出现胰管再狭窄，随访2~13个月，大多数患者（75%~85%）症状复发。因此，内镜下扩张可作为胰腺内放置支架前的治疗措施。

对于支架置入，国内外指南大多推荐首先使用7Fr-10 Fr 的单根塑料支架；若症状未缓解，则改为多根并行（平均 3 根，7 Fr–11.5 Fr）支架。一项研究对 48 例多支架患者进行了长达 9.5 年的随访，结果显示，74.4% 的患者无复发。全覆膜金属支架（FCSEMS）是近年来发展的新技术，有新型S型全覆膜金属支架、新型抗反流全覆膜金属支架，目前最新设计为 8 mm×3 cm/5 cm 的非喇叭短支架，具有移位率低（0%）和缓解率高（100%）的优点。在一项前瞻性、多中心、单臂临床试验中证实，与多塑料支架相比，FCSEMS 在疼痛缓解和复发率方面有一定优势，但不良事件发生率更高（38.6%对14.3%）。一项纳入13项研究的Meta分析得出，FCSMES和多根塑料支架在疼痛改善、疼痛复发、狭窄复发、内镜再次介入治疗方面无差异。但FCSEMS置入时间大于3个月的相关不良事件发生率（34.9%）及支架自发性移位发生率均显著提升（14.1%）。因此，FCSEMS 仅适用于顽固性狭窄患者，并需要根据个体情况进行权衡。

胰管结石是导致慢性胰腺炎患者疼痛的重要原因之一，因胰管结石坚硬且多嵌顿在胰管壁内，常规网篮或球囊取石成功率低（35%~45%）。对于胰腺头部及体部阳性结石，首选先ESWL；对于阴性结石可先放置鼻胰管后行ESWL。本中心对2021年1月至2023年12月之间的 268 例患者进行了回顾性分析，结果显示，主乳头插管成功率为 67.9%，副乳头为 23.9%。ESWL碎石成功率为85.07%，不良事件发生率8.58%。 通过联合ERCP，79.5% 的患者结石完全清除，11.57%的患者结石部分清除，ESWL后ERCP取石成功率提高到91.05%。

对于 ESWL 失败、阴性结石的患者，可采用胰管镜直视碎石。与常规ERCP相比，胰管镜直视下碎石明显提高取石率（98.9%对87.6%）。有研究显示，单人胰镜联合激光或液电碎石（EHL）技术，一次干预结石清除率可达 78%~90%，总手术次数显著低于 ESWL。与ESWL相比，单人胰管镜引导下激光碎石（SOPIL）具有操作次数更少、手术总时间较短的优点，但治疗费用也更高。

当 ERCP 失败或患者存在解剖结构改变时， EUS-PD可作为有效的补救手段。其适应证包括胃肠改道术后、憩室旁乳头以及胰管完全闭塞等情况。EUS-PD 的技术方法包括 EUS-会师术、EUS-经胃胰管跨壁引流术以及 EUS-经十二指肠胰管跨壁引流术、EUS顺行支架置入术。

早期研究显示，EUS-PD 的技术成功率为 80%，并发症发生率为 30%，主要为胰腺炎。上海长海医院的回顾性研究对比了 EUS-PD与外科胰管空肠吻合术，结果显示，两者在疼痛缓解和并发症方面无显著差异，但 EUS-PD组有 45.5% 的患者需要再次干预。因此，EUS-PD 可作为 ERCP 失败后的“桥接”或“替代”手术。

在CP的内镜治疗中，并发症的预防与管理至关重要。术后高淀粉酶血症的发生率为 18.7%，术后胰腺炎（PEP）发生率为 3%~5%。直肠吲哚美辛已被证实可有效降低PEP的发生率。此外，大量补液也是预防PEP的重要措施。

支架相关的其他并发症包括移位、堵塞、诱导胰管改变等，建议建立“支架更换日历”以定期监测和管理。