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场景一

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗，首选“HP双靶”还是“T-DXd” ?

个体化决策是乳腺癌精准诊疗的核心。在真实临床场景中，新辅助优选方案、术后辅助策略、晚期各线治疗及不同分子亚型的方案选择，尚存诸多需要多维度权衡的争议问题。本专题内容源自2026乳腺癌北方沙龙学术思辨环节，围绕六大典型临床决策场景，立足不同诊疗视角，结合循证证据与临床经验展开交流探讨。本次思辨仅为学术思想碰撞，各方论述旨在呈现同一临床情境下不同决策路径的思考逻辑与证据支撑，并非标准化诊疗定论。期待各位读者辩证看待不同观点，结合患者个体情况综合研判，汲取多元思路，助力乳腺癌精准个体化诊疗实践。

在HER2阳性早期乳腺癌治疗领域，新辅助治疗已成为实现精准治疗和早期治愈的重要环节。它既能够通过术前治疗抢占疾病控制先机，缩小肿瘤、改善手术条件，为患者创造更多根治性治疗机会；又能够通过评估病理学完全缓解（pCR）状态，识别不同预后风险人群，指导后续系统治疗决策。

基于这一临床场景，

• 陆军军医大学西南医院齐晓伟教授的决策思路为：金标稳舵，精准护航——HER2阳性乳腺癌新辅助治疗首选HP双靶。

• 江苏省人民医院李薇教授的决策思路为：破局新辅助治疗困境，T-DXd重塑HER2阳性乳腺癌治疗格局。

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗首选：HP双靶

一、疗效确证：pCR率达到理想平台期，长期生存获益明确

HP双靶方案历经多年临床实践与循证医学验证，目前仍是HER2阳性早期乳腺癌患者新辅助治疗的最优之选。从近期疗效来看，HP双靶新辅助治疗已经展现出明确且稳定的治疗获益。多项随机对照研究（RCT）显示，HP双靶新辅助治疗能够实现约60%的pCR率，充分满足当前临床治疗需求。

与此同时，多项真实世界研究也进一步验证了HP双靶在广泛临床人群中的稳定疗效。解放军总医院江泽飞教授牵头开展的4217例双靶治疗患者研究显示，pCR率达59.7%； 陆军军医大学西南医院牵头开展的557例患者研究亦显示，在HP双靶基础上联合不同化疗方案，pCR率达到60%～63%。

更为重要的是，HP双靶带来的高pCR率并非仅体现为短期疗效提升，还能够进一步转化为长期生存获益。现有研究数据显示，接受HP双靶治疗患者整体5年无事件生存（EFS）率可达到90%甚至更高，为更多患者实现长期生存乃至治愈提供了重要机会。

T-DXd在新辅助治疗领域的应用，目前仍有诸多问题有待进一步验证，尚难承担改变临床实践的重任。首先，从DB-11研究的设计来看，其对照组并未采用靶向优先的TCbHP或THP方案，而是采用AC序贯THP方案。这一设计使患者在治疗过程中接受靶向治疗的机会相对减少。正如广东省人民医院王坤教授所指出的，如果对照组采用6周期或8周期TCbHP或THP等靶向优先方案，那么T-DXd序贯THP 8周期的治疗策略能否依然取得优势？这一问题仍需要通过更加直接的头对头研究予以回答。只有在充分的直接比较证据基础上，才能进一步判断T-DXd能否真正改变现有临床实践。

更为重要的是，T-DXd应用于早期乳腺癌患者能否进一步转化为明确的长期生存获益，目前仍需要更多时间和随访数据加以验证。DB-11研究中non-pCR患者的后续治疗策略也值得关注。研究中约50%的non-pCR患者并未接受T-DM1，而既往循证证据已经证实，T-DM1能够改善新辅助治疗后non-pCR患者的预后。因此，如此大比例患者未接受T-DM1强化治疗，是否会对最终长期生存结果产生影响，同样值得进一步观察。

此外，新辅助治疗对手术时机和手术实施的影响也应当受到高度重视。目前相关文献中尚未发现TCbHP导致手术延迟的报道，而DB-11研究显示，接受T-DXd治疗后，约6%的患者因药物毒性发生手术延迟。对于早期乳腺癌患者而言，新辅助治疗需要服务于根治性手术，如果治疗相关毒性导致手术延期，可能影响整个治疗进程，也可能给肿瘤进一步进展留下机会。

从安全性管理角度来看，HP双靶整体不良事件发生率较低，相关不良反应总体可控、可逆，经过长期临床应用也积累了较为成熟的管理经验。而T-DXd治疗过程中，尤其需要关注间质性肺炎等特殊不良反应。一旦发生相关毒性，可能需要进行剂量调整，甚至停药，从而对治疗的连续性及最终疗效获益产生影响。因此，在早期乳腺癌长期治疗过程中，药物安全性及不良反应的规范管理同样是方案选择的重要考量因素。

HP双靶已经建立了相对完整的循证医学证据链和治疗闭环。HP双靶新辅助治疗后达到pCR的患者，可以继续采用HP双靶完成后续治疗；对于non-pCR患者，则可以采用T-DM1等ADC药物进行强化治疗，进一步争取长期生存获益。

相比之下，T-DXd新辅助治疗后的术后治疗路径目前仍存在诸多悬而未决的问题。对于达到pCR的患者，术后究竟应继续使用T-DXd，还是转换回HP方案？对于non-pCR患者，又应选择T-DM1还是TKI？目前均缺乏明确的研究依据和循证医学证据。这意味着，单纯从新辅助阶段的疗效数据出发，并不足以回答整个治疗周期中的临床决策问题。上述诸多尚未解决的问题，使T-DXd新辅助治疗目前仍缺乏足够的循证依据支撑其全面进入临床实践，更难以据此取代现有标准方案。而HP双靶在疗效、安全性及全程治疗路径等方面均已积累了较为成熟的循证证据。基于此，目前CSCO BC、CBCS及NCCN等指南均将HP方案作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的推荐首选方案。

皮下制剂的应用显著提升了给药便捷性，实现了患者、医生、护理人员与医疗机构的四方共赢，引领了治疗模式的变革。更为重要的是，转化研究显示，相较于静脉给药，皮下制剂能够更有效地提高肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的比例，尤其是增强CD8⁺T细胞的杀伤效应，从而有助于激活机体抗肿瘤免疫应答，为未来联合治疗策略的增效提供了有力的理论依据。

基于这一理念，齐晓伟教授团队中心进一步开展了HP皮下双靶联合特瑞普利单抗的多中心临床研究。研究计划纳入112例患者，目前已入组53例。其中，已有14例患者完成手术并获得病理学结果，12例达到pCR，另有2例达到近pCR。目前整体pCR率达到85.7%。这一结果提示，HP皮下双靶制剂的应用在联合免疫治疗、进一步提升新辅助治疗疗效方面展现出良好的应用前景，也为后续探索提供了重要的临床依据。

 Take Home Message

齐晓伟 教授

陆军军医大学西南医院

“真金不怕火炼。” 经过多年临床实践与循证医学的充分验证，HP双靶已经展现出突出的疗效、良好的安全性以及完整、清晰的治疗路径，为临床实践提供了成熟可靠的治疗选择。与此同时，在新的治疗时代背景下，HP双靶也在持续创新：皮下制剂进一步提升了治疗便捷性，联合免疫治疗的探索则展现出潜在的协同增效价值，使这一经典治疗方案不断焕发新的生命力。

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗首选：T-DXd

一、传统HP双靶治疗仍面临四大挑战，治疗策略亟须进一步优化

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗经历了从单靶治疗到双靶治疗，再到联合化疗强化的不断演进。随着治疗模式持续优化，目前HP双靶联合化疗方案可使患者pCR率达到约55%，但这一疗效水平仍未完全满足临床需求。围绕HP双靶治疗模式，主要存在以下四个困境。

困境一: HP为基础的方案是否适用全人群?

前期临床研究显示，在淋巴结阳性、肿瘤负荷较高等高危HER2阳性早期乳腺癌患者中，TH双靶方案的pCR率仅约35%；即使进一步联合铂类药物强化治疗，pCR率也仅提升至约45%。这些数据提示，以HP基础的治疗方案在部分高危患者群体中仍存在疗效提升空间，并不能完全满足所有患者的治疗需求。

困境二:不断叠加的药物带来额外的不良反应

在不断叠加化疗药物以提高疗效的同时，也需要关注由此带来的额外治疗毒性。既往CRISTINE等临床研究显示，HP双靶联合多种传统化疗的新辅助方案中，3～4级不良事件发生率可达到约65%，同时还可能出现神经毒性、心脏毒性等特殊不良反应。

困境三:乳腺肿瘤异质性导致治疗获益不佳

乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤，不同患者之间、同一患者原发灶与转移灶之间，甚至同一肿瘤内部不同细胞克隆之间，均可能存在显著差异。这种复杂的肿瘤生物学特征增加了治疗难度，也是部分患者对HP双靶治疗模式反应不足的重要原因。

困境四:耐药问题

近年来研究显示，部分接受THP方案治疗后仍存在残余病灶的患者，尤其是具有免疫“冷”肿瘤特征的人群，可能对传统单抗类新辅助治疗敏感性不足。

二、聚焦高危人群获益，T-DXd序贯THP方案展现强劲肿瘤缓解能力

DESTINY-Breast11（DB-11）研究为HER2阳性早期乳腺癌提供了新的治疗思路。研究结果显示，T-DXd序贯THP方案取得了目前Ⅲ期临床研究中新辅助治疗领域最高的pCR率，达到67.3%。即使在难治性激素受体（HR）阳性患者群体中，该方案仍获得61.4%的pCR率；在淋巴结阳性及高肿瘤负荷患者中，pCR率分别达到68%和72%，显示出对于高危人群更强的肿瘤缓解能力。

此外，DB-11研究显示，81%的患者达到无残留或最小残留肿瘤负荷（RCB 0/1）状态。残余肿瘤负荷与患者长期预后密切相关，较高比例的RCB 0/1患者提示T-DXd序贯THP方案具有较强的肿瘤缩减能力。虽然最终数据尚未成熟，但T-DXd-THP序贯治疗显示出长期生存获益趋势，事件发生或死亡风险降低44%。

三、机制创新突破治疗瓶颈，T-DXd序贯方案提升抗肿瘤效能

作为新型抗HER2 ADC药物，T-DXd凭借独特的药物结构和作用机制，展现出传统化疗难以替代的优势。其中，旁观者效应能够扩大药物杀伤范围，不仅作用于HER2高表达肿瘤细胞，也可进一步影响周围具有不同HER2表达水平的细胞群，从而增强对高度异质性肿瘤的杀伤能力。

此外，T-DXd序贯THP方案通过分阶段应用不同作用机制的药物，能够降低单一治疗策略长期应用导致的耐药风险，维持持续有效的抗肿瘤活性。这一治疗模式也是该方案获得较高pCR率的重要原因之一。

四、去化疗强化优化安全性，T-DXd序贯方案展现“高效低毒”优势

在提升疗效的同时，T-DXd序贯THP方案也进一步优化了治疗安全性。该方案通过减少传统化疗药物使用、缩短化疗暴露时间，有望降低累积毒性，减少蒽环类药物相关心脏毒性以及铂类药物相关肾毒性等不良反应。

DB-11研究显示，去蒽环、去卡铂的治疗设计使序贯方案整体安全性进一步改善。与既往强化化疗方案相比，该方案中≥3级不良事件发生率以及因毒性停药比例均有所降低。针对临床关注的间质性肺病（ILD）风险，DB-11研究中相关事件主要为1～2级，≥3级ILD发生率仅为0.6%。

近期网状Meta分析进一步验证了T-DXd序贯THP方案的综合优势。在多种抗HER2新辅助治疗方案比较中，该方案在在抗HER2新辅助方案中pCR率排名第一，且不受HR状态影响；同时，在安全性方面也表现出较好的耐受性。

 Take Home Message

李薇 教授

江苏省人民医院

基于现有循证证据与临床探索，以HP为基础方案不再适合作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的首选。一方面，在部分高危患者群体中，传统方案的pCR率不理想；另一方面，随着化疗强度增加，治疗相关毒性负担也随之增加，并非所有患者均能够从强化治疗中获益。此外，HER2表达异质性以及单一作用机制下的耐药问题，也进一步限制了传统抗HER2治疗模式的持续突破。

相比之下，T-DXd序贯THP方案通过创新ADC机制实现了治疗模式的优化，不仅获得更高的pCR率和更好的安全性，在高危人群中也展现出更强的治疗潜力；同时，通过序贯应用不同作用机制药物，有望降低耐药风险，维持持续有效的抗肿瘤活性。网状Meta分析进一步验证了该方案“高效低毒”的综合优势。

更为重要的是，T-DXd作为ADC领域的重要创新，不仅为当前HER2阳性乳腺癌新辅助治疗提供了新的选择，也为未来探索更多基于ADC的新辅助治疗模式奠定了坚实基础。因此，T-DXd序贯THP方案是HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的首选。

 齐晓伟 教授

 陆军军医大学西南医院

• 陆军军医大学西南医院乳腺甲状腺外科副主任/主任助理

• 副主任医师、副教授，博士生导师

• 国家科技重大专项首席青年科学家

• 重庆市杰出青年自然科学基金获得者

• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会委员

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

• 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员

• 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员

• 长江学术带乳腺联盟副主任委员

• 重庆市医学会乳腺病分会常委

• 《中华乳腺病杂志》、《中华普外科手术学杂志》、《中国普通外科杂志》、《JCO中文版》、《Cancer Innovation》编委

 李薇 教授

 江苏省人民医院

• 博士 主任医师 硕士生导师

• 江苏省人民医院乳腺中心副主任

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会常委

• 长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

• 中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会委员

• 江苏省抗癌协会乳腺专业委员会常委

• 江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专委会副主任委员

• 江苏省“科教强卫工程”青年人才

• 美国南卡莱罗那大学医学院访问学者

审阅 | 陆军军医大学西南医院 齐晓伟

江苏省人民医院 李薇

整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤