张澍田教授

张澍田教授首先指出，内镜医生要有一个良好的心态 ，要“活到老，学到老，改到老”。无论哪种内镜操作，都有其共有的特性：动作要轻、要柔；能用小关节解决的，不要动大关节；所有操作的最高境界都是相通的。接下来，张澍田教授着重围绕胃镜和结肠镜的操作要点展开讲解。

张澍田教授指出，胃镜操作相对简单，但要注意以下8个关键点。

①  做胃镜时顺便看一下咽喉，特别是做无痛胃镜的时候，能够及时发现早期咽喉癌。

②  食管不要通过得太快，特别是上段，容易造成食管癌的漏诊。

③  贲门要“看着”通过，不能蹭着过去，不然不但可能造成出血，还可能导致漏诊。

④  胃角要看全，包括体侧、窦侧、前脚、后脚等部位。

⑤  胃后壁大弯侧要仔细看清楚。

⑥  进镜后要将胃镜拉到十二指肠乳头以下，这样就能看清十二指肠降部。

⑦  将胃镜反转看胃底，特别是后壁大弯侧。

⑧  没有视野就不可以做动作，只能后退，后退才能使视野开阔。

1958年，美国学者赫肖维茨（Hirschowitz）发明纤维胃镜，随后不久结肠镜问世。其操作方法也由结肠镜双人操作法向单人操作法转变。张澍田教授指出，目前仍有相当多的医生固守双人操作法，这一方法仅限在X线透视下一边确认部位一边插镜，目前临床更推荐单人操作法。

①  结肠镜操纵部“躺”在左手中。

②  从一开始，右手不断操纵镜身进行乙状结肠和横结肠的缩短。

③  始终保持大小钮、镜身旋转度不宜过大，要注意镜身的旋转与大小钮的协调操作。

④  尽量避免注入过量的气体，如果注入气体过多，操作时就容易失去支点。

⑤  反复退镜，并适当地结合吸气（相对插入）。

张澍田教授介绍，结肠镜检查的最低纲领是<10min毫无痛苦地到达盲肠；最高纲领是2~3min毫无痛苦地到达盲肠，同时不忽略任何细微的色调变化，也不漏诊任何一例Ⅱc病变等浅表型早癌。

张澍田教授指出，普通人群筛查使用可弯曲的乙状结肠镜即可。研究显示，乙状结肠镜可诊断70.3%的高级别瘤变，可将结直肠癌的死亡率降低60%~80%。可弯曲乙状结肠镜阴性的患者很少在3年内发生瘤变。对于60岁以上人群的筛查，建议使用结肠镜。普通人群首选的筛查策略为高质量的结肠镜检查。结肠镜检查在诊断的同时可直接切除息肉，将结肠癌的潜在发病率降低76%~90%。乙状结肠镜不能代替结肠镜，因为2%~5%的患者在近段结肠有瘤变，但在远端结肠并无息肉表现。如果普通人群结肠镜无阳性发现，那么不必再做其他筛查。

但结肠镜检查也存在一些缺点，包括肠道准备不方便、麻醉意外、穿孔（0.1%~0.2%）、漏诊（漏诊率≤5 mm为27%，≥10 mm为6%）、效价比较低等。

对于高危人群的筛查，可结合结直肠镜辅助检查方法，包括常规结肠镜靶向染色、窄带内镜（NBI）、全结肠色素内镜（0.5%靛胭脂）、全结肠醋酸喷洒。

研究显示，全结肠色素内镜及全结肠醋酸喷洒可提高结肠病变的发现率，前者可以提高扁平病变的发现率，后者可提高隆起病变的发现率。与常规内镜靶向染色相比，全结肠色素内镜、NBI及全结肠醋酸喷洒退镜时间明显延长，但患者痛苦程度及费用并没有增加。

随后，张澍田教授分享了一些结肠镜检查方面的心得体会。

①   将几个固定部位[直肠、乙状结肠-降结肠（SD）移行部、脾曲、肝曲、盲肠]的角度钝角化，以最短的路径到达盲肠，无袢状态下，手部动作能准确地传到结肠镜前端。

②  在插入过程中会出现暂时的偏离现象，应不断将偏离的镜身纠正到直线状态，绝对避免在镜身偏离状态下继续插入。

③  随时随地退镜。

④  要使用快速地来回移动内镜的手法(jiggling 手法)，通过反复操作使肠管叠套在取直的镜身上。

⑤  旋转镜身勿过度，并立即回中位。

⑥  以肛门为支点，在离肛门30 cm处握持结肠镜，并保持镜身呈直线状态。

⑦  右手勿离开结肠镜。

⑧  助手的压迫配合是一门深奥的手上功夫，这种配合在结肠镜操作过程中很关键。

⑨  适当地变换体位，利用重力作用改变肠管的走行方向。

⑩  滑管（sliding tube）主要是为了防止乙状结肠形成弯曲为使内镜更容易插入，目前应用已较少。

⑪  可以根据此前的进镜方向、皱襞的走行、光的明暗、反射的不同等判断方向。

⑫  缩短肠管的诀窍就是一点一点地耐心操作。

张澍田教授强调，结肠镜操作应尽量避免过度注气。过度注气有很多弊端，第一，弯曲部更陡，难以直线化；第二，伸长了肠管，使之缩短困难；第三，增加了患者的痛苦（气体使肠管扩张导致痉挛）；第四，使插入更困难，延长了操作时间。因此，内镜医生在操作过程中一定要加以注意。

①  直乙交界(RS)的通过方法

大钮向上并左旋镜身便可进入RS部，继续左旋镜身、吸气、退镜以缩短肠管，然后右旋镜身、进镜便可越过另一皱襞进入乙状结肠；若于RS移行部进镜进入乙状结肠，会使乙状结肠拉长，使下一步进镜困难；必要时可换成仰卧位较易进镜。

②  乙状结肠、SD移行部的通过方法

通过这个部位可以采用蛇行技术，吸气、旋转镜身与大小钮的配合通过急陡的弯曲部后，下一皱襞通常位于相反的方向，故应立即回位；紧贴皱襞退镜，以缩短肠管，若管腔出现于相反的方向，则将镜身转向反方向；反复进行以上操作，使内镜在近乎直线的肠管推进。

大多数情况下边右旋镜身边退镜以缩短乙状结肠并使之直线化；有时也依形成袢曲的形态采取左旋方式将乙状结肠取直；也可根据具体情况采用右旋和左旋相结合；必要时换成仰卧位或右侧卧位。

③  脾曲的通过方法

到达脾曲后先退镜至最大限度，然后尽量吸气，看准右侧的内腔，多在无空隙下左旋镜身，可让助手从右下腹向脐下按压。

④  横结肠的通过方法

大多数情况下进镜即可，但不要忘记“相对插入”；横结肠冗长时，多采用左旋结肠镜同时退镜；值得注意的是，横结肠一旦形成袢，解除比乙状结肠困难，通过横结肠的过程，以结肠镜的左旋为主。

⑤  肝曲的通过方法

通过“蓝斑”确认，完全到达肝曲后，最重要的就是吸气和充分地退镜。多数情况下，大钮向上并右旋镜身即可进入升结肠，通常按压的部位是脐部。

⑥  从升结肠到盲肠

多数情况下进入升结肠后很快就能到达盲肠，如果只差一步到盲肠而不能前进时，吸气往往是有效的（相对插入）；也可以采用变换体位的方式，例如仰→左、左→仰→右。看到回盲瓣和（或）阑尾开口即确认到达盲肠。到达盲肠后，可让患者换成仰卧位。

⑦  回盲瓣的通过方法

不能确认回盲瓣开口时，要边确认位置，边向盲肠插入，方法是大钮向上、左旋结肠镜对准回盲瓣水平，边退镜边抹回盲瓣下唇，进入开口，边给气边回应，确认回肠内腔的同时插镜。

如果可以确认回盲瓣开口部，一经确认就要使大钮稍微向上，左旋结肠镜以使其前端与回肠内腔平行而插入，稍退内镜并回位，在确认回肠内腔的同时插入。

⑧ 人造肛门的插入法

人造肛门大多位于左侧腹部，首先指诊以确认是否有狭窄，并判断内腔的方向，插镜的要点是斜着向左侧腹部插入。

张澍田教授总结，结肠镜操作是吸气、退镜、旋转镜身与大小钮的配合；手部动作能准确地传到结肠镜前端；必要时变换体位以及让助手配合压迫。结肠镜检查的目的在于发现病变，内镜医生不能只专注于插入的操作，不能一味图快，应给自己留出充足的观察时间，不忽略任何一点细微的色调变化，否则有可能漏诊的是Ⅱb型早癌，同时也不漏诊任何一例Ⅱc病变等浅表型早癌。

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