壹生资讯-危重症患者早期呼吸康复|呼吸康复临床应用手册

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危重症患者早期呼吸康复|呼吸康复临床应用手册

2025-09-08作者：论坛报小璐资讯

原创

阅读要点

1.危重症患者早期呼吸康复对改善长期功能结局至关重要。康复过程应当嵌入 ABCDEF bundle，通过科学镇静管理、规律呼吸机脱离评估、谵妄监测与干预、早期活动以及家属参与等综合措施，才能真正减少卧床和深度镇静的不利影响，优化氧气运输及体液分布，促进全面康复。

2.早期康复必须严格遵循适应证和禁忌证，并每日评估患者状态，及时介入、调整或暂停干预，以确保安全。

为什么需要早期康复

危重症患者在 ICU 的长期卧床、深度镇静、机械通气以及全身炎症反应等多重因素作用下，极易出现一系列不良结局。最常见的表现是 ICU 经历综合征（Post-Intensive Care Syndrome，PICS）和 ICU 获得性虚弱（ICU-acquired weakness, ICUAW），它们不仅影响患者的身体功能，还涉及认知和心理层面。研究表明，ICU 患者每延长 1 天卧床时间，在出院后长达 2 年的随访中，其肌力、心肺耐力及生活质量均会显著下降。因此，早期康复并非单纯让患者“动起来”，而是一个涵盖呼吸管理、体位调整、活动训练、心理支持和多学科协作的综合干预过程。通过科学、个体化的早期康复，可以有效减少卧床及重症状态带来的不利影响，促进患者向独立生活能力和更高生活质量的恢复。

ICU 内的综合康复干预：基于 ABCDEF bundle

鉴于危重症患者在 ICU 中面临的复杂病理状态以及 PICS 和 ICUAW 带来的深远影响，临床康复已逐渐从“单一的早期活动”转向“多维度的综合管理”。近年来，ABCDEF bundle 作为国际公认的 ICU 综合照护策略，为危重症康复提供了系统化、循证化的路径。它不仅关注活动训练本身，更涵盖镇痛、镇静、呼吸、谵妄、家属支持等多个方面，旨在通过团队协作和整体干预，最大化患者的康复潜力。

A（Assess, prevent, and manage pain — 疼痛评估与管理）
疼痛是康复的主要障碍之一。系统的疼痛评估和个体化镇痛，可减少因疼痛导致的焦虑、谵妄及活动依从性下降，从而为早期活动创造条件。

B（Both spontaneous awakening and breathing trials — 自主醒觉与呼吸试验）
规律的自主醒觉和自主呼吸试验有助于减少过度镇静和机械通气依赖，为患者尽早脱机、恢复自主呼吸提供保障，这也是早期活动的前提。

C（Choice of analgesia and sedation — 合理镇痛与镇静方案）
过度镇静会延缓康复，甚至增加 ICU 获得性虚弱的风险。推荐选择短效药物、轻度镇静目标，并结合每日唤醒，促进患者早期参与康复。

D（Delirium: assess, prevent, and manage — 谵妄的评估与处理）
谵妄是 ICU 患者早期康复的常见障碍。通过每日监测、减少不必要的药物、优化睡眠和感官刺激，能够显著降低谵妄发生率，从而提高患者参与康复训练的可能性。

E（Early mobility and exercise — 早期活动与运动）
这是康复干预的核心。通过被动活动、床边坐起、站立、步行等循序渐进的活动方式，促进呼吸功能、循环功能及肌力恢复，减少卧床相关并发症，改善长期预后。

F（Family engagement and empowerment — 家属参与与支持）
家属的陪伴和参与，不仅能改善患者心理状态和依从性，还能协助医疗团队进行康复训练，促进出院后的持续康复与功能恢复。

安全康复的三个关键问题

在实践中，早期动员需关注三个核心问题：

1.适应证与额外注意事项：推荐哪些标准来判断 ICU 患者可安全开始早期活动，哪些患者需要额外关注。

2.监测指标及判断：动员过程中应监测哪些生命体征，如何识别指标异常并判断风险。

3.物理治疗干预：哪些干预措施对改善 ICU 患者身体功能和活动能力恢复有效。

以下内容将围绕这些问题展开具体说明。

循环系统评估

一

心血管储备

心率：静息心率 50–140 次/分钟，仰卧位到坐位心率增加约 10 次/分钟，站立或行走时随运动强度进一步增加。急症患者可参考连续心电监测，若 ECG 不可靠，可触诊脉搏。

心率储备：若静息心率接近训练所需心率水平，心脏储备可能不足，需谨慎评估。

二

血压

平均动脉压（MAP）：建议 MAP 维持在 55–140 mmHg，变化幅度（ΔMAP） ≤20%。收缩压或舒张压绝对值不足以判断血流动力学稳定性，急性升高或降低 ≥20% 提示动员应延迟。

三

血管活性药物使用

高剂量血管活性药物提示血流动力学不稳定，应延迟动员；低剂量且血压稳定可考虑动员。

四

直立性低血压（OH）

诊断：收缩压下降 ≥20 mmHg 或舒张压下降 ≥10 mmHg。

症状：头晕、视力模糊、恶心、心悸、疲劳等；体征包括面色苍白、出汗、意识丧失。

处理：高危患者应在仰卧位和直立位测量血压。如出现直立不耐受，应立即降低床头角度或送回床上，持续监测直至恢复。

呼吸系统评估

一

氧合与氧气储备

SpO₂：≥90% 为动员基本要求，下降至 90% 以下增加肺血管收缩及右心压力风险。

PaO₂/FiO₂ 指数：>300 呼吸储备良好；200–300 边际；<200 呼吸储备不足（急性肺损伤/ARDS 指标）。

动态变化：SpO₂ 相对于休息水平下降 >4% 为显著变化，应警惕。

二

高碳酸血症

慢性 PaCO₂ 升高一般不影响动员，但若伴随意识下降，可能影响配合度。

急性 PaCO₂ 升高提示呼吸衰竭，若同时氧合不足，应延迟动员。

三

机械通气

通气本身非绝对禁忌，但需保护呼吸机管路。

支持性通气患者（压力控制或高频同步通气）可在氧合和循环参数允许下低强度动员。

脱机尝试患者需谨慎，建议先在较高支持水平下进行低强度活动，再逐步增加动员强度或降低支持水平。

其他因素

一

血栓风险

DVT：活动性血栓需在抗凝治疗后谨慎动员，因抗凝不能溶解已形成血栓。

PE：在心血管和呼吸状态可控的情况下，可考虑动员，但需 ICU 医生许可。

二

凝血功能

血小板计数：一般 >50×10^⁹/L 可动员；<50×10^⁹/L 避免血压升高的活动。

活动性出血：暂停或延迟动员。

溶栓药物：本身非禁忌，但需确认血流动力学稳定。

三

血红蛋白（Hb）

慢性低 Hb（<7 g/dL）一般不延迟动员，除非伴症状。

急性下降可能提示活动性出血或近期出血，应结合血流动力学评估是否延迟动员。

环境与人员要求

安全环境：保持整洁，避免隐患，确保监测设备功能正常。

专业人员：配备有能力的工作人员，具备复苏知识，保持冷静和自信。

沟通与体验：医护间及与患者沟通清晰简洁，尊重患者隐私与尊严，保证患者积极体验。

图1 危重症患者动员前安全问题全景图

早期呼吸康复干预方法

早期动员的干预应循序渐进，根据患者的病情和耐受性选择合适的活动方式和强度。

一

体位管理

卧位调整：可从半卧位、坐位逐步过渡到直立体位，促进肺膨胀和体液分布。

被动/主动翻身：减轻压疮风险，同时刺激呼吸功能和循环系统。

二

呼吸训练

呼吸肌训练：包括自主深吸气、膈肌训练及正压呼吸练习，提高肺容量和吸气力量。

咳嗽和分泌物清除：指导有效咳嗽或配合机械辅助咳嗽，促进肺部分泌物排出。

三

早期活动

被动/主动肢体运动：在患者意识清醒、循环稳定时进行肢体抬举、屈伸或被动运动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

坐位与站立训练：当循环和呼吸指标允许时，可逐步尝试坐边床、站立甚至短距离步行。

循序渐进原则：活动强度应根据患者耐受性逐步增加，保证血流动力学、氧合和意识状态稳定。

四

监测与反馈

连续监测：心率、血压、SpO₂、呼吸频率及意识状态，及时发现不耐受信号。

即时调整：出现血压下降、心率异常、低氧血症或不适症状，应立即降低活动强度或暂停。

记录与沟通：每次活动后记录反应和指标变化，便于团队决策和后续干预调整。

总结

早期呼吸康复的安全实施依赖系统评估和个体化策略。循环系统、呼吸系统及血液学状况必须全面评估，结合氧合、血流动力学、血栓风险、凝血功能及血红蛋白水平判断耐受性。机械通气患者需保护呼吸机管路并循序渐进增加活动强度。安全的环境、专业人员与良好沟通保障了患者在动员过程中的安全和积极体验。通过系统、科学的早期康复干预，可降低并发症风险，提高 ICU 患者功能恢复和生活质量。

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