作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组

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【2023 ESOC 华山特约】ESOC倒计时，纵览大会重磅研究（上）

颈动脉支架植入术（CAS）是动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的重要治疗方法，围术期栓塞导致的颅内新发缺血事件是其主要风险。目前预防围术期栓塞的药物治疗主要是氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗。替格瑞洛是一种新型血小板腺苷二磷酸受体P2Y12的可逆抑制剂，作为阿司匹林的叠加药物，其在预防冠状动脉支架植入术患者的支架血栓形成、心血管结局事件和死亡方面优于氯吡格雷，且不会增加出血风险。PRECISE-MRI研究（NCT02677545）是一项Ⅱ期多中心随机对照研究，计划进行CAS的症状性或无症状颈动脉狭窄患者随机接受替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗，并在支架治疗前后进行头颅MRI检查，旨在验证替格瑞洛联合阿司匹林预防CAS围术期栓塞事件方面优于氯吡格雷的假设。

颈动脉动脉粥样硬化性狭窄引起的卒中占所有包括短暂性缺血发作（transient ischaemic attack，TIA）和缺血性卒中事件的10%~20%。第一次欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial-1，ECST-1）结果显示了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）在预防症状性狭窄≥70%的患者中卒中发生的获益。然而结果还提及CEA的围手术期卒中和死亡风险约为7%。来自荷兰的学者Paul Nederkoorn等进行的ECST-2研究旨在探讨，针对颈动脉狭窄≥50%且卒中风险为低至中度的患者，颈动脉血运重建联合最佳药物治疗和单用最佳药物治疗的风险获益，同时研究了颈动脉斑块的磁共振成像对颈动脉狭窄患者未来卒中风险的预测作用。

高血压是脑小血管病最重要的可干预因素。然而，目前尚不清楚抗高血压药物类别对svd微血管功能的影响是否存在差异。来自高血压患者的随机对照试验数据表明，不同降压药类别对卒中风险有不同影响，这可能和降压药对血压变异性和血管反应性的不同作用相关。TREAT-SVDs研究是一项研究者发起的、前瞻性、开放标签、终点盲法的随机交叉试验，旨在比较氨氯地平和其他降压药物对脑小血管病患者血管反应性的影响。

TESLA是一项前瞻性、随机对照、开放标签、盲法终点、多中心的Ⅲ期临床试验。在该研究中，中-大面积前循环脑梗死患者（NCCT ASPECTS 2-5）被随机分配到单独的标准疗法(例如 rtPA溶栓)或在标准疗法的基础上增加动脉内治疗(IAT)。该研究旨在评估IAT在中-大面积前循环脑梗死患者中的有效性和安全性。此外，研究人员还将探索哪些亚组的患者会有更大的获益。

大面积脑梗死约占大血管闭塞卒中的20%，这部分患者药物保守治疗效果欠佳，而取栓治疗的证据尚不足。因此，来自美国的Amrou Sarraj教授等进行了一项基于大面积脑梗死RCT研究的患者个体水平数据的meta分析，旨在为大面积前循环脑梗死患者取栓治疗的安全性和有效性提供更多的循证依据。

急性缺血性卒中伴颅内大血管闭塞的首要治疗是静脉溶栓或血管内取栓，而血栓的成分特征可能有助于预测卒中的病因和静脉溶栓的反应性，并为血管内治疗的装置或策略提供依据。既往研究表明T2* MRI上的磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）与红色血栓相关，SVS阳性可能与静脉溶栓后早期再灌注不良相关，从而提示可能需要更多的血管内治疗干预。而先前发表的ASTER研究表明，与直接抽吸取栓（contact aspiration，CA）相比，SVS阳性的患者更可能从支架取栓中获益。基于此，来自法国的Romain Bourcier教授团队开展了多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估结局的VECTOR研究，旨在比较SVS阳性的前循环大血管闭塞急性卒中患者，直接抽吸取栓与Embotrap Ⅱ或Ⅲ支架联合抽吸取栓的有效性与安全性。

急性缺血性卒中血管内治疗围术期的血压管理是近年来研究的热点。现有指南推荐的收缩压180或185 mmHg限值，均是建立在既往临床研究的入组标准或者观察性研究的结果，尚缺乏高质量的临床证据。对于血管内治疗术中的血压管理更是如此--仅有较少的观察性研究表明术中血压的大幅度波动及血压<140 mmHg与患者的不良预后相关。因此，来自德国海德堡大学的研究团队在其中心开展了全球首例血管内治疗术中血压管理的随机对照临床试验--INDIVIDUATE研究。该研究旨在中重度缺血性卒中（NIHSS≥8）伴前循环大血管闭塞的患者中比较清醒镇静下行血管内治疗术中收缩压进行个体化管理（根据基线所测血压bSBP及是否进行溶栓治疗定义，见下图）与控制在140-180mmHg的90天功能预后是否存在差异。本研究结果将由两位主要研究者Schönenberger教授和Chen教授公布，让我们一起期待！

动脉内血栓切除术（Intra-Arterial Thrombectomy, IAT）已被证明对大血管闭塞急性缺血性卒中患者有效，再通率约为80%，但只有50%的患者实现功能独立。在成功再通的患者中，早期血压水平可能会影响预后，但血压管理的最佳目标仍不确定。韩国学者Hyo Suk Nam等开展了一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的临床试验，旨在评估急性缺血性卒中患者动脉血栓切除术成功再通后强化降压的临床结局是否优于常规降压。

尽管在临床实践过程中，向医疗保健从事人员提供基于质量登记资料的绩效反馈已不罕见，但是该绩效反馈机制将如何影响临床实践尚不可知。因此，来自荷兰的Daniel Hansen等开展了PERFEQTOS研究。该研究通过阶梯随机设计，共纳入13家常规进行血管内治疗的卒中中心，旨在深入探索结构化绩效反馈是否可以优化缺血性卒中的血管内治疗流程，从而改善预后。

颈动脉内膜切除术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的标准外科手术方式，在手术过程中，经颅多普勒超声(TCD)常用于监测颈内狭窄微栓子和血流动力学的改变。TCD也可以通过激活内源性纤溶系统，溶解微栓子，降低术后卒中发生风险。SONOBIRDIE研究是一项随机、双盲、对照研究，旨在探究超声溶解(持续TCD监测)在降低CEA术后卒中或TIA、脑梗死和认知能力下降风险方面的安全性和有效性。

颅内外大动脉粥样硬化型血管狭窄是缺血性卒中的重要原因，尤其对于亚洲人群来说。虽然TST研究明确了血脂二级预防的靶目标，但在缺血性卒中急性期缺乏如何应用他汀类药物进行血脂管理的随机对照研究。因此，来自北京天坛医院的王伊龙教授团队开展INSPIRES研究，旨在高危症状性颅内外大血管狭窄的急性缺血性卒中或TIA人群中，在联合双抗或者标准抗板方案的基础上，比较立即启动高强度他汀治疗（80 mg 阿托伐他汀）与延迟高强度他汀治疗（40 mg 阿托伐他汀）在卒中发生90天时的有效性及安全性。该研究是一项随机，双盲，安慰剂对照的多中心，2*2因素设计的临床试验。拟在全国250家中心入组6100名患者。该研究将成为首个针对大血管动脉粥样硬化卒中患者72小时内他汀使用的随机对照研究，基于既往CHANCE获益的轻型卒中及TIA高危人群，叠加使用远超临床常规剂量的他汀是否能使这部分患者进一步获益并且不产生严重副作用？让我们拭目以待。