作者：上海市胸科医院 何奔 

昨天JACC发表的一篇文章《Device-Related Thrombosis After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion for Atrial Fibrillation》刷屏了（研究原文见文末）,各种关注评论铺天盖地,似乎左心耳封堵这项技术没有前景的感觉,很多人也在起哄观望。究竟出了什么问题？这篇文章发现了什么？它说明了什么？如何看待这项技术的前景？

作为专业人士，让我想起12年前药物洗脱支架增加血栓的报道，当时舆论一片哀嚎，可大家回头看看，药物洗脱支架今天仍然巍然屹立在冠脉介入治疗的桥头堡。笔者希望大家通读原文，然后复习原有相关文献，最后再来看看这篇文章究竟给我们带来了什么信息。以下是个人的一点粗浅看法，时间仓促，错误缺点难免，希望得到各位同道的批评指正。

1.这篇文章的主要发现是DRT（器械表面血栓）发生率很高，但究竟多高？ 

三个装置（把 Amplatz 与 Amulet 分开）分开来看：WATCHMAN（塞式封堵器）在 5%左右， 与国际上多篇 RCT 等研究的 DRT 发生率基本一致（ProtectAF、PREVAIL、Ewolution： 4-6%）； ACP（老式盘状封堵器）DRT 发生率 8.2%（术后仅要求双抗），Amulet（新型盘 式封堵器）DRT 发生率高达 25%！

此文中是谁拉高了 DRT？这明显是给盘式封堵器装置敲响了警钟，究其原因，更多的血栓事件可能在于新型盘式封堵器操作过程中术中影像监测和术后患者抗凝用药管理有关，而 WATCHMAN 没有影响。提示了我们，TEE 评估封堵有效性的重要性以及术后规范化抗凝的必要性！  

2.作者说：“DRT 与缺血性中风的显著增加有关”。但 DRT 与中风发生率究竟有多少关系？ 

DRT 并不代表一定会引起脑卒中，就像我们看到左心耳有血栓的患者，未必脑卒中，此时如果抗凝加强，通常没有关系；反之，很多房颤卒中患者，左心耳未见血栓，放松抗凝，反而脑梗。问题是，多少比例的 DRT 发生脑卒中？

在 Protect-AF 与 CAP 中，20 例 DRT 有 3 例发生临床卒中事件（15%）；而 ACP 的 971 例中发现 39 例，随访中竟没有1例卒中。 在去年 CCI 杂志发表的一组 2118 例汇总分析患者中有 82 例 DRT，其 TIA 或者卒中发生率 2.4%与 4.9% ；且多数 90%-95% 能通过口服抗凝药物或者皮下低分子肝素消除。 因此，DRT 没有想象的那么可怕，当然，DRT 目前多数通过随访 TEE 发现，也可以通过 CT 随访揭示。

反观文章的一些细节：仅 72%的患者至少有 1 张影像（TEE 或 CT） （WATCHMAN-88%的植入有影像资料、ACP/Amulet——仅 51%的植入有影像资料、TEE 或 CT 影像随访通常在 1-3 个月时和 12 个月时）。这种随访率不够高的研究，很难真正发现 DRT 的比例。  

3.研究为回顾性研究，其研究的规范和严谨性，甚至数据的收集可信度都值得思考。 

最关键的是出院时候的抗凝强度就千差万别，7.5%术后没有任何抗凝抗血小板；抗凝药物使用比例仅 33.1%;仅单个抗血小板治疗达 36.2%。这样高比例的不正规抗凝，要指望封堵器表面不长血栓都很难。 

我们知道，抗血小板药物对房颤的血栓预防是相当有限的。没有完全内皮化之前停用抗凝是不符合WATCHMAN说明书推荐标准的术后用药的。 符合ProtectAF抗凝regimen的比例不到10%。可想而知 这些结果是意料之中、情理之内。

从术后用药的角度分析，笼式器械组术后按照说明服用抗凝药或者双抗的患者达到 66.4%，而盘式封堵器组仅为 42.2%，且采用没有临床证据支持的单抗用药方案接近 50%，这也是该亚组术后器械表面血栓发生率高达 25%的重要原因之一。    

4. 这篇文章的含义？说明 LAAC 不该做了吗？

非也，相反说明几点。 一是必需规范做：TEE&DSA 多维度评估封堵效果，切不可仅通过单一影像来判别封堵是否有效；严格按照封堵器的释放标准（如 WATCHMAN-PASS 原则）进行安全性&有效性的评估，不能没有释放原则封堵、不满足释放原则不能封堵！ 

二是要做好抗凝规范：区分高危和低危、抗凝禁忌与耐受、耐受 OAC 或者 NOAC 甚至细分到 使用盘式/塞式的封堵器、使用了多大型号的封堵器？因为这些细节都能够影响到 LAAC 患者 术后封堵器表面内皮化的进展。 

三是说明不同 Device 临床结果不一样：不能仅通过单一封堵器（WATCHMAN）的大样本量安 全有效的数据就得到结论所有的左心耳封堵器都是安全、有效的。需要百家争鸣，值得进一步研究。  

左心耳封堵术愈加吸引各界人士的目光！业内人士，不论是全力支持的，还是强烈反对的， 亦或正准备进入这个领域的，都积极投身这场讨论中来！ 一项心内科的创新性技术能够受到如此热议，可见大家对其所治疗疾病的现状是有多么的关注！

众所周知，房颤造成卒中风 险增加已是不争的事实！抗凝血药能够降低卒中的风险，但由于抗凝血药本身会造成全身正 常凝血功能的削弱，增加出血风险，因此这一治疗方法存在固有的难以克服的缺陷！加之这 一治疗的长期依从性依然得不到保障，所以在临床实践中，长期抗凝治疗的可行性大打折扣！ 基于此，人们对通过左心耳封堵术来降低房颤卒中进行了临床试验和实践。  

房颤的治疗是综合性管理，起码目前为止，我们没有理由把这些疗法对立起来，我们更不能 在没有充分证据的前提下凭少数的案例和个人喜好武断地排斥和打压一项已经初见成效的 新兴技术！实践是检验真理的唯一标准，只有自己实践、他人实践、反复实践、深入实践才 能得出真理。我们相信，时间更是检验真理的永恒标准！

（本文经何奔教授授权发布）