患者信息

40岁女性，8月29日因腹胀12天加重，伴呼吸困难2天入院。

现病史

12天前出现腹胀，呈进行性加重，入院前2天出现活动后气促和呼吸困难。外院CT提示腹盆腔积液及腹膜渗出，伴腹背部软组织水肿。急诊时心率150次/分，经外院控制心室率治疗，过程中突发意识丧失、抽搐及严重呼吸困难，予肾上腺素升压并行气管插管，转入当地ICU，后转入中日友好医院ICU。

既往史

患者既往有高血压、糖尿病病史3年，伴肝功能损伤及多囊卵巢综合征，平时服用降压、降糖及保肝药物。半年前出现食欲差和间断双下肢水肿，自行口服托拉塞米和螺内酯。

初步诊断

入科评估

诊疗过程

血流动力学监测与分析

1) 监测指标与意义：对于循环稳定的患者治疗时，必须遵循“无监测不治疗”原则，这是血流动力学治疗的首要原则。该患者监测显示，下腔静脉直径2.8 cm，短轴呈圆形，提示容量负荷过重；右心明显扩大，室间隔呈现D字征，TAPSE 0.9 cm，右室壁轻度增厚，提示右心功能异常，且考虑为慢性右心功能改变；初测左心射血分数38%，平均EF值为14%，均偏低，MAE 0.6 kPa，NT-proBNP 1009 pg/mL，E/e' 7.8，表明左心也存在问题。肺部超声检查入科时，右肺前侧胸壁R1、R2区域以A线为主，但R3、R4区域出现少量B线，左肺L1、L2区域也已出现少量B线，提示下肺有少量B线和胸腔积液。

2) 病理生理分析：从临床病理生理角度，患者右心后负荷增加，且前后负荷均增加；左心主要是前负荷增加，后负荷增加情况不明确，同时需考虑心脏是否受药物、复苏或分娩相关因素影响左心功能。

三、休克治疗四原则的实施

1) 监测与治疗：治疗全程必须实施监测，以监测数据指导治疗决策。例如该患者在治疗过程中，无论是液体平衡管理还是药物治疗，均依据监测指标进行。外院治疗因监测缺失导致风险，联用β受体阻滞剂后加用普罗帕酮，未进行超声监测，致使心率骤降，需行心肺复苏。而在本院治疗中，充分利用超声进行监测，如电复律操作中，通过超声监测心脏运动，避免心跳骤停。

2) 目标与目的：确定治疗目的后，要用清晰目标控制临床治疗。对于该患者，目的是减轻右心前负荷、降低右心后负荷，针对左心考虑强心、抗心律失常或增加心输出量。具体到右心前负荷减少及后负荷降低，需通过CVP监测、超声监测下腔静脉宽度变异度及肝静脉血流等指标评估。治疗中采取负平衡策略，通过多种监测手段确保治疗效果。例如9月1号到3号，患者负平衡达18000毫升，同时监测静脉回流评分明显下降，但因第三间隙液体回流，利尿治疗不能停。在右心后负荷缓解方面，氧合趋稳时考虑SBT及拔管，通过SBT前后监测肝静脉反流情况评估肺动脉压缓解程度。

3) 连续动态：在治疗过程中，对患者进行连续动态监测。如在脱水治疗时，持续监测肺动脉压、下腔静脉、尿量及静脉回流等血流动力学指标，根据指标变化调整治疗方案。在使用强心药物（如多巴胺、米力农、左西孟旦）改善左心收缩功能时，连续监测左心功能相关指标（如VTI变化、四腔心切面及不同切面上左室收缩功能变化），避免强心药物相关副损伤。对于左心舒张功能改善，通过控制心率、监测E/A比值和E/e'比值等超声指标，使用兰地洛尔、美托洛尔治疗并观察效果。

4) 治疗与再损伤：所有治疗都需考虑再损伤问题。如电复律可能导致心肌损伤等再损伤情况，在使用影响心脏收缩和控制心率的药物时，需密切监测，避免出现类似院外心脏骤停的临床问题。在抗心律失常药物治疗时，注意预防电解质紊乱等并发症。

四、综合治疗与转归

1) 多方面治疗措施：排查肺动脉高压病因，复查风湿免疫指标，确诊原发性胆汁性胆管炎（PBC），给予甲泼尼龙80毫克冲击治疗5天，联合熊去氧胆酸治疗，评估左心功能异常和肺动脉高压与PBC的相关性。

2) 治疗效果与转归：经过治疗，患者累计负平衡达27000毫升，体重减轻54斤，呼吸和循环情况基本平稳，心率从120-140次/分降至90次/分左右，复查床旁超声心动图显示右心虽仍扩大，但功能逐渐缓解，腔静脉宽度及静脉回流率改善，肝脏淤血情况好转，肝功能恢复，淀粉酶无明显异常，白细胞及其他炎症指标趋于正常，转回普通病房进行肾脏替代治疗。9月19号转出，累计透析一个半月后逐渐出现尿，可脱离肾脏替代治疗，目前已出院回家，基本恢复正常生活。转出诊断主要为心源性休克，左心功能后期基本恢复正常，考虑入院时左心功能障碍为心肺复苏后心肌抑制；右心问题包括肺动脉高压，考虑为慢性过程及特发性肺动脉高压可能；急性肾损伤后期好转。