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糖尿病性骨质疏松症

讲者：华中科技大学同济医学院附属同济医院   余学锋

无论哪种类型的糖尿病都会促进骨质疏松的发生，显著增加骨折风险。

相关研究  2001年，美国一项对32089例绝经后女性随访11年的研究表明，1型糖尿病（T1DM）患者发生髋骨骨折的风险是无糖尿病人群的12倍，而2型糖尿病（T2DM）患者骨折风险是无糖尿病人群的1.7倍。对27159例挪威人随访6年的研究表明，T1DM男性发生髋骨骨折的风险是17.8倍。一项荟萃分析结果显示，T1DM患者发生髋骨骨折对比同龄非糖尿病人群的相对风险（RR）是8.9，且30岁以上的T1DM患者具有更低的骨密度，其发生无症状性椎体骨折的比例也较正常人高（24%对6%）。两项独立的荟萃分析都表明，T2DM患者髋骨骨折风险中度增加，RR 分别为1.7和1.38，T2DM病程大于10年者发生髋骨骨折的RR升至2.7。一项对63237例华裔新加坡人平均随访12年的观察表明，对比非糖尿病人群，糖尿病患者（多为T2DM）发生髋骨骨折的风险显著升高（RR为1.98），且病程越长者骨折风险越高（病程＜5年者，RR为1.40；≥15年者，RR为2.66），而性别和胖瘦并不影响其骨折风险。另一项随访22年的“护士健康研究”也发现，T1DM和T2DM患者的髋骨骨折风险均显著增加（RR分别为6.4和2.2）。总之，T1DM和T2DM独立于其他危险因素，显著增加患者骨折风险；而其中T1DM增加骨折风险的程度更明显。

危险因素  骨质疏松与众多危险因素有关，其中很多因素是糖尿病患者与原发性骨质疏松症患者共存的，如老龄、生活习惯（吸烟、饮酒、缺乏锻炼）；也有糖尿病患者特有的改变，导致骨骼破坏和跌倒的风险增加，如糖尿病病程长、存在糖尿病微血管病变、糖尿病外周神经损害、视力下降（白内障和视网膜病变）、糖尿病足、体位性低血压、多尿和夜尿增加、卒中、认知功能下降、少肌症、肌力和平衡能力下降、运动协调性和反应能力减弱等。而T2DM患者随着病程进展也会出现胰岛素缺乏，产生骨合成代谢受阻，胰岛素抵抗是T2DM发病的重要原因。

药物影响  值得注意的是，多种治疗糖尿病的药物会对糖尿病患者的骨代谢有明显影响。格列酮类降糖药可促进骨髓脂肪生成，导致骨质疏松。关于二甲双胍对骨密度（BMD）的影响，动物实验结果提示其有保护作用，但在人群中的研究没有定论。磺脲类药物由于刺激胰岛素分泌、增加体重，同时增加低血糖风险，故获益与否尚不知。在钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）中，坎格列净可增加骨质疏松风险，而达格列净不增加骨折风险。研究认为，坎格列净可增加尿钙排泄，升高血磷、镁和甲状旁腺激素，同时增加骨细胞分泌成纤维细胞生长因子（FGF23）。荟萃分析表明，接受胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂治疗的T2DM患者骨折风险没有降低。

综合管理  同防治原发性骨质疏松一样，应在基础措施、药物干预和康复治疗3方面进行综合管理。对糖尿病患者，尤其要注意降糖药物的选择，尽量在控制好血糖的同时，减少低血糖及避免使用增加骨折风险的药物。已有少数研究表明，阿伦膦酸钠、雷诺昔芬（雌激素受体调节剂）及特立帕肽（甲状旁腺激素类似物）在增加糖尿病患者（主要是T2DM）的BMD及降低椎体骨折（不包括非椎体骨折）风险方面，与非糖尿病患者没有显著的不同。