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董淑杰主管药师：
● 低分子肝素、普通肝素：不通过胎盘。FDA的分级为b级。
● 磺达肝癸钠：尽管没有发现磺达肝癸钠能通过人体胎盘，但新生儿脐带血中监测到了抗 Xa因子活性，相较于低分子肝素和普通肝素，磺达肝癸钠的安全性可能稍微差一点。
● 新型口服抗凝药（NOAC）：直接Ⅹa因子抑制剂，妊娠期女性是所有NOAC的临床研究的排除标准， 目前不将其用于妊娠期女性的疾病治疗。
● 华法林：可以透过胎盘，有胎儿致畸的风险。
（1）剂量相关：日剂量＜5 mg时胎儿畸形发生率为2.6%，日剂量＞5 mg时发生率为８％。
（2）时间相关：妊娠早期使用华法林的孕妇，其胎儿严重中枢神经系统异常发生率为1%。
（3）妊娠中、晚期使用华法林，胎儿发生轻度中枢神经系统异常的风险很低。
除非是机械瓣膜置换合并高血栓风险的孕妇，否则应禁用于妊娠期。
以下内容来源于美国胸科医师协会（ACCP）《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（第9版）》。
●推荐使用的药物
指南明确提出，对于妊娠期女性，推荐低分子肝素用于VTE的预防和治疗。
如果患者本身存在VTE，正在口服抗凝药物治疗，在治疗程中发现自己怀孕，推荐低分子肝素治疗，在妊娠的头3个月证据级别是Ia级，妊娠中期及晚期的证据级别是Ib级。整体而言，低分子肝素是优于华法林的。
●不推荐使用的药物
指南提出，对于妊娠期女性，应限制磺达肝癸钠和静脉直接凝血酶抑制剂[常见的像阿加曲班等用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）的药物]使用。
此外指南还指出，对于妊娠期的女性，建议避免使用口服直接凝血酶抑制剂和抗Ⅹa因子抑制剂。
●静脉血栓栓塞症 （VTE）
国际血栓与止血协会根据患者发生VTE的时间制定了不同的治疗方案。如果患者是在妊娠37周前发生了VTE，在初始治疗时，应该给予足够剂量的低分子肝素，接下来也继续使用低分子肝素。在计划分娩前24小时停用低分子肝素。产后根据患者分娩方式的不同，启用低分子肝素的时间也不同，如果是顺产，应该在6~12个小时启用低分子肝素，如果是剖宫产，应该在12~24个小时启用低分子肝素。
如果患者是在妊娠37周后发生了VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）]，它的抗凝策略与37周前会略有不同。初始治疗与妊娠37周前的治疗方案完全一致，给予患者充足剂量的低分子肝素。但是，使用维持剂量时将低分子肝素换成静脉输注普通肝素，同时监测APTT调整普通肝素的剂量。
●机械瓣膜置换术
机械瓣膜置换术妊娠状态增加了机械瓣膜置换术后患者的血栓风险；华法林对人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞最有效；低分子肝素因证据有限，未被批准用于机械瓣膜置换术后妊娠的患者。
根据ACCP指南，机械瓣膜置换术后的妊娠患者可以在自怀孕起至第13周时给予普通肝素或是低分子肝素，妊娠13周之后换成华法林，华法林在妊娠早期时对胎儿的影响更大，在妊娠中后期时，相对而言对胎儿的影响更小。临床制定治疗方案时，要充分权衡孕妇的血栓风险和胎儿的致畸风险以及患者意愿（患者更担心和忧虑哪一方面风险）。
本文指导专家：北京大学第三医院董淑杰主管药师
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本文整理自中国医学论坛报“药师来了-用药云问答”栏目
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