一、临床资料

患者，男，63岁，因“上腹部疼痛不适1天，伴发热6小时”于8月9日14：23分收入我院普外科。

1.病史

1天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），巩膜轻度黄染。上述症状持续不缓解。6小时前出现发热，最高体温39.0 ℃，急来我院就诊，胸部CT示：无异常，附见：胰十二指肠切除术后改变，肝内胆管稍扩张”。血常规示：白细胞6.12×10⁹/L，中心粒细胞百分比94.3%，中心粒细胞绝对值5.77×10⁹/L。

既往史：2019年10月因“心梗”于我院行“冠脉支架置入治疗”，术后规律服药。发现“血糖偏高”1年余，未正规检查、治疗。半年前因“十二指肠腺癌”于我院行“胰头十二指肠切除术”，术后按mFOLFOX6方案进行化疗。

2.入院查体

生命体征：体温 36.2 ℃   脉搏78 次/分   呼吸 19 次/分  血压 120/89 mmHg。神志清晰，自主体位。皮肤颜色黄染。巩膜有黄染。腹部腹肌稍紧张，上腹部有压痛；无反跳痛。

辅助检查：血常规示：白细胞6.12×10⁹ /L，中心粒细胞百分比94.3%，中心粒细胞绝对值5.77×10⁹ /L。肝功能：谷丙转氨酶395 U/L，总胆汁酸162.7 μmol/L，谷草转氨酶553 U/L，总蛋白60.3 g/L，白蛋白37.6 g/L，总胆红素73.6 μmol/L，直接胆红素54 μmol/L，间接胆红素19.6 μmol/L，碱性磷酸酶133 U/L，乳酸脱氢酶703 U/L，γ-谷氨酰转肽酶247U/L，葡萄糖12.21 mmol/L；肾功能：尿素氮10.1 mmol/L，肌酐77 μmol/L；淀粉酶111 U/L，脂肪酶170 u/L；炎症三项：C反应蛋白84.49 mg/L，降钙素原88.208 ng/ml，白细胞介素-6 5000 pg/ml；凝血六项：凝血酶原时间18.6 秒，PT国际标准化比值1.62，活化部分凝血酶原时间29.5秒，纤维蛋白原3.87 g/L，PT百分比活动度52.2 %，凝血酶时间18 s；脑利钠肽前体：3388 pg/ml；心肌标志物：肌红蛋白49.66 ng/ml，超敏肌钙蛋白T53.32 pg/ml，肌酸激酶同工酶3.09 ng/ml。

影像学：胆道水成像示：1.右侧膈顶抬高；2.胆囊未见；3.肝内外胆管扩张；4.右上腹肠管明显扩张，考虑肠梗阻可能；5.腹腔少量积液；6.腹腔内系膜广泛压脂T2信号增高，两侧肾周筋膜增厚。

3.入院诊断：1.腹痛：急性胆管炎？2.肺炎；3.肺气肿；4.胰头十二指肠切除术后；5.十二指肠腺癌；6.房性期前收缩；7.冠状动脉支架置入后状态。

4.治疗过程

（1）抗感染治疗：第1天14：23入普外科给予头孢曲松3g QD抗感染治疗。第2天上午给予留置右颈内静脉导管。10：25分给予彩超引导下行PTCD术，术中留取胆汁细菌真菌培养，细菌培养提示产ESBL大肠埃希菌生长。术后13：03患者出现寒战、呼吸急促。考虑细菌入血，给予升级抗生素为舒普深1 g Q8 h抗感染治疗。第5天（抗感染治疗第3天），复查血常规白细胞、中性粒细胞及炎症指标未明显下降，故结合药敏实验升级抗生素为美罗培南0.5 g，q6h抗感染治疗。第10天：计算患者肌酐清除率为17 ml/min,调整美罗培南为1g，Q12h。下图为降钙素原、C反应蛋白趋势图。

（2）循环管理：患者感染性休克诊断明确。在普外科给予碳酸氢钠注射液125 ml输注，复方氯化钠500 ml快速静脉输注。多巴胺3 ug/kg·min^-1，乳酸下降不明显，病情加重，血流动力学仍不稳定，8月10日16：25分转入ICU，面罩吸氧5L/min，CVP 8 mmHg。立即给予留取双侧外周血培养送检，APACHE Ⅱ评分15分；预计死亡率25%。立即给予液体复苏（30 ml/kg），去甲肾上腺素注射液0.3 ug/kg·min^-1。8月12日给予床边彩超检查测量下腔静脉塌陷率、肺部彩超评估容量负荷。8月13日去甲肾上腺素注射液0.16 ug/kg·min^-1。8月14日去甲肾上腺素注射液0.16 ug/kg·min^-1。8月15日去甲肾上腺素0.09 ug/kg·min^-1，患者急性肾功能损伤，给予连续性血液净化治疗。8月16日去甲肾上腺素0.05 ug/kg·min^-1。8月17日3点停用去甲肾上腺素。8月21日出现消化道大出血，给予输血治疗，同时胃镜下止血后生命体征稳定。出入水量如下：

5.转归

患者于9月6日转入普通病房继续加强营养支持治疗。

二、治疗体会

患者胆道水成像提示无梗阻表现，Whipple术后，胆肠吻合，常常不是急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），而是急性反流性胆管炎。

患者可考虑早期应用正压通气（插管或无创），虽然本例患者心脏没有失代偿，但及时上正压通气可让液体复苏更加从容，充分的复苏对保证其他脏器灌注更加有利。

在没有Picco血流动力学监测条件下，容量负荷试验简便易行。液体复苏时关注心率、尿量、碳酸氢根和乳酸。若有血流动力学监测则重点关注SV。

CRRT宜实施体外抗凝而非全身肝素抗凝，以牺牲全身凝血为代价保护滤器，不如枸橼酸局部抗凝更符合生理。CRRT强调连续性，持续血液净化比间断更合理。

在患者存在免疫缺陷、凝血功能障碍、低蛋白血症情况下，血浆置换不失为一种考虑，可一并解决上述问题。

应尽早启动肠内营养支持治疗，可考虑留置空肠营养管。

作者：河南科技大学第二附属医院 张煜 吴涛

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