诊断与鉴别诊断

胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性溃疡的鉴别诊断有重要价值，准确性高于钡剂造影。

1. 临床表现：

本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。

上腹部疼痛是主要症状，但缺乏敏感性和特异性，功能性消化不良或胃癌患者也可有类似疼痛，且溃疡愈合的部分患者仍可有上腹部疼痛。疼痛多位于上腹中部，可偏右或偏左；后壁溃疡特别是穿透性溃疡疼痛可放射至背部。疼痛严重程度、性质不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解，可发生夜间疼痛；胃溃疡疼痛多在餐后1 h内出现，1~2 h后逐渐缓解。除上腹疼痛外，还可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀/不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状，这些症状也缺乏特异性。

合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便，近一半患者可在无任何预警症状的情况下突然出血，多见于服用NSAID导致的消化性溃疡患者。尽管全世界范围内因消化性溃疡出血入院的患者数正逐步下降，但患者死亡率仍高达5%~10%。穿孔通常表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，取决于患者年龄和合并症，并发穿孔后患者的死亡率可达20%。

2.既往史：

患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、Hp感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孔病史及幽门梗阻史。

3.药物应用史：

需要重点询问患者NSAID（包括阿司匹林）、糖皮质激素、华法林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班等药的使用史。

4.吸烟史：

吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合，更易复发。吸烟对胃十二指肠黏膜保护机制产生不利影响，且可能使十二指肠内容物回流到胃中。

5.应激和心理因素：

如休克、创伤、手术、全身严重感染等。

6.体征：

消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。如伴有幽门梗阻并发症，可见胃型，振水音阳性；如出现穿孔并发症，体格检查时可以发现腹肌紧张，甚至呈板状腹，腹部压痛、反跳痛。

7. 胃镜检查：是诊断消化性溃疡最主要的方法。内镜下消化性溃疡可分为3个病期，其中每一病期又可分为2个阶段：

8. 病理组织学检查：镜下，活动期溃疡的底部分为4层

9. 其他辅助检查

包括侵入性和非侵入性方法。侵入性方法需要通过胃镜获取胃黏膜标本进行检测，临床常用方法为快速尿素酶试验。临床最常用的非侵入性方法为呼气试验，尿素呼气试验包括：¹³C尿素呼气试验、¹⁴C尿素呼气试验。¹⁴C有一定放射性，不适合准备妊娠、妊娠期妇女、哺乳期女性及儿童。¹³C呼气试验几乎没有放射性，适合于任何人群。其他方法还包括粪便抗原和血清抗体检测。

对于穿透性溃疡或穿孔，CT检查可发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，且对游离气体的显示优于立位腹部平片；CT检查对幽门梗阻也有鉴别诊断意义；口服造影剂后，CT可显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等改变。

以消化道出血表现为主诉的患者，需要行粪便隐血及血常规检查，以评估是否有活动性消化道出血，以及是否需要转诊。对于临床考虑消化性溃疡诊断的患者，需询问是否有黑便，必要时行粪便隐血和血常规检测以评估有无并发症。

本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状，需与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴别；胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。

1. 胃癌：

胃溃疡与胃癌从症状上不易鉴别，需依赖影像和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。需要指出的是，经强力抑酸药物治疗后，胃癌患者腹痛症状可有减轻，溃疡亦可缩小或部分愈合，因此对胃溃疡患者要加强随访以排除胃癌。对于有报警症状的患者要积极行鉴别诊断。

2. 功能性消化不良：

指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆系统疾病），检查结果可完全正常或只有轻度胃炎；表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。与消化溃疡病的鉴别有赖于X线和胃镜检查。

3. 慢性胆囊炎和胆石症：

对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对症状不典型的患者，鉴别需借助影像学及内镜检查。

4. 肝脏疾病：

肝脏脓肿、肿瘤、炎症等疾病可表现为右上腹疼痛，结合腹部超声、肝功能等检查可行鉴别诊断。

5. 胰腺疾病：

胰腺炎、肿瘤、假性囊肿等疾病都可表现为上腹疼痛，可表现为上腹部疼痛并后背束带样疼痛。血淀粉酶、腹部CT检查可鉴别诊断。

内容节选自《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》