本病例聚焦于一名二尖瓣术后出现肉眼血尿的59岁女性患者，极具典型性。经全面检查及分析，明确为机械性溶血导致血尿，最终通过再次手术有效缓解症状。内容详细阐述了血尿原因分析、与多种病因的鉴别诊断过程，以及后续完善诊断的检查项目与治疗方案。

病例介绍

59岁退休女性。

（1）主诉：肉眼血尿10余天。

（2）现病史：患者10余天前无明显诱因出现肉眼血尿，尿色鲜红或如葡萄酒样，无血块泡沫尿，伴有头晕乏力、活动后气促，无尿频尿急尿痛、尿量改变及颜面部下肢水肿。入院前一天因二尖瓣成形术，术后于我院胸外科门诊复诊，查血红蛋白66 g/L；尿常规显示尿蛋白3+，白细胞1+，潜血3+，红细胞总数3 /μL，白细胞总数52 /μL。遵医嘱停服华法林后，血尿仍无明显缓解，遂因血尿查因收入院。患者起病以来无发热、腰痛、腹痛；查体无口腔溃疡、口腔出血、皮肤瘀斑、黑便、皮疹、关节痛、口干、眼干等表现；精神、睡眠、胃纳一般，大便正常，十余天体重减轻约5公斤。

（3）既往史：高血压病史二十余年，自述血压控制良好，否认糖尿病、冠心病等慢性病史及传染病史。二十余天前因二尖瓣腱索断裂、二尖瓣脱垂，于我院胸外科行胸腔镜下二尖瓣人工腱索置入及二尖瓣成形术，术后服用华法林2.5 mg/d，直至2022年2月18日停用。

（4）否认输血史及药物过敏史，预防接种史不详。

（5）个人史：否认吸烟饮酒史、接触化学毒物或刺激性气体及冶游史。

（6）患者已婚已育，配偶及子女均体健，既往月经周期规律，经量正常，已绝经。

（7）家族史：否认家族中有类似疾病及家族性遗传性疾病、精神病、肿瘤或其他慢性疾病病史。

（8）入院查体：患者睑结膜皮肤轻微黄染，无皮疹，口唇及睑结膜苍白，颜面部无浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，二尖瓣区听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，上中输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

（9）实验室检查：

二尖瓣成形术前：血常规血红蛋白166 g/L，生化提示谷丙转氨酶54 U/L，谷草转氨酶25 U/L，总胆红素26.6 μmol/L，间接胆红素22.3 μmol/L，血肌酐57 μmol/L，尿常规尿糖2+、潜血微量。入院前一天（二尖瓣成形术后），血常规提示血红蛋白66 g/L，红细胞压积0.215，血小板467×10⁹/L，网织红细胞计数474.8×10⁹/L，网织红细胞百分率21.68%；尿常规提示尿蛋白3+，白细胞1+，潜血3+，红细胞总数3 /μL，白细胞总数52 /μL，凝血酶原时间13.8秒，国际标准化比值1.04。

入院后复查血常规，血红蛋白降至59g/L，红细胞压积0.195，网织红细胞计数468.2×10⁹/L，网织红细胞百分率23.89%；尿常规提示尿潜血3+，尿白细胞2+，尿蛋白3+，胆红素1+，尿胆原1+，尿红细胞 8/μL，尿白细胞1690 /μL，尿红细胞位相提示畸形红细胞5000个/mL，正形红细胞0个，尿蛋白肌酐比3968 mg/g，尿微量白蛋白348 mg/g，尿蛋白成分分析提示以尿白蛋白为主，尿κ/λ比值正常。

生化全套提示谷草转氨酶206 U/L，谷丙转氨酶40 U/L，总胆红素46 μmol/L，以间接胆红素为主（间接胆红素37.7μmol/L，直接胆红素8.3 μmol/L），乳酸脱氢酶明显升高至3363 U/L。

此外，凝血方面，凝血酶原时间13秒，凝血酶原标准化比值0.97，纤维蛋白原浓度4.76 g/L，D-二聚体2 μg/mL，大便常规粪血红蛋白试验阳性。甲功三项、肿瘤三项、IgG4、糖尿病糖化血红蛋白、抗磷脂酶A2受体抗体、IgA三项、ANCA四项和抗体十项、补体14项、血清免疫固定电泳、尿培养均未见异常。

（10）影像学检查：入院前1月23日行二尖瓣成形术，术前心脏彩超提示二尖瓣后腱索断裂伴中-重度反流，左房左室增大，主动脉瓣钙化伴轻度反流，左室收缩功能正常，双肾输尿管膀胱彩超未见异常。2024年2月20日心电图示窦性心律，左室高电压，ST-T改变。复查心脏彩超显示二尖瓣成形术后左房增大，心房水平左向右分流，主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣中度反流，二尖瓣口血流速度增快，左室收缩功能正常，舒张功能减退。肾脏彩超双肾超声未见异常，双肾动脉阻力指数偏高，双肾双侧输尿管以及膀胱的彩超未见明显异常。

病因诊断

机械性溶血所致血红蛋白尿

【诊断依据】

病史方面，患者解肉眼血尿十天，起病前20天有二尖瓣手术史；体格检查可见贫血貌、巩膜黄染，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音；辅助检查提示重度贫血、网织红细胞升高、间接胆红素及乳酸脱氢酶明显升高、尿潜血三个+，尿红细胞未见明显增多，尿蛋白以非白蛋白成分为主。

鉴别诊断

1)其他原因所致的尿色异常：患者虽排红色尿液，但未服用特殊食物或药物，且尿潜血三个+并伴有重度贫血，故基本排除。

2)尿路异常出血：患者有肉眼血尿、贫血及服用华法林病史，尿潜血三个+，但尿红细胞未明显升高，因此基本排除。

3)肾小球原性血尿：患者有肉眼血尿、尿潜血三个+、尿蛋白三个+及尿蛋白定量明显升高，但伴有重度贫血，通常肾小球原性血尿无明显大量失血，且患者尿红细胞无明显异常，尿蛋白成分以非白蛋白为主，所以基本排除。

4)其他原因所致的血管内溶血：患者有肉眼血尿，尿蛋白和潜血都是三个+，尿蛋白定量也明显升高，但无G6PD缺乏等引起溶血的病史，无白细胞血小板减少、肝脾肿大等血液系统疾病临床表现，自身免疫性抗体未见明显异常，无化学毒物或特殊药物接触史，故可排除。

治疗

完善溶血四项外周血涂片、骨髓穿刺、心脏彩超检查。肾穿刺活检因考虑患者血尿并非肾小球源性，意义不大。溶血四项外周血涂片用于寻找溶血证据，骨髓穿刺排除骨髓本身病变，心脏彩超寻找溶血原因。

患者入院第二天请心胸外科会诊后转至心胸外科进一步治疗，完善经食道心脏彩超检查，发现人工环跟自体环之间有血流，通过人工环跟瓣膜的异常回声团，考虑不排除感染性心内膜炎合并瓣膜穿孔，支持机械性溶血所致血红蛋白尿的诊断。根据指南推荐，瓣周漏导致溶血，需要多次输血或者出现严重贫血症状的患者，应再次手术。

患者于2024年2月23日行再次二尖瓣生物瓣置换术加心外膜电极植入术，并予输注红细胞等对症支持治疗。

术后六天复查心脏彩超提示二尖瓣人工二尖瓣功能良好，主动脉瓣钙化伴轻微反流所致射血分数大于55%。术后大约十天复查血常规，红细胞血红蛋白122 g/L，红细胞压积0.36，心功能较之前明显改善，网织红细胞计数与网织红百分率均明显下降。生化方面血肌酐降至患者既往基础水平（约50 μmol/L），尿素8.44 mmol/L。