病史摘要

患儿男，3岁10个月。因“语言发育落后”就诊。家长诉患儿可表达简单短句，但以需求性语言为主，缺乏一来一回的回合式对话，自言自语多。幼儿园老师反映其上课不听指令、注意力不集中、多动、有离座行为。与同龄儿童交往意愿强但方式不当（如推人、打人）。无刻板行为及感知觉异常报告。运动方面：3岁10个月仍不会单脚站立及交替脚上下楼梯。

出生史与发育史：出生史无特殊。新生儿期有肌张力低下表现（哭声低弱、喂养困难、吐奶、抬头晚）。运动里程碑落后：18个月独走。语言发育：1岁有意识叫人，2岁半讲词组，3岁半说简单短语，至今仍以需求性语言为主。

体格检查与行为观察

• 一般情况：神清，精神好。身高、体重、头围均在正常范围。

• 颅面部特征：眼距宽，面中部平坦，面颊饱满，球状鼻，宽鼻梁，耳大，手足呈肉嘟嘟外观。

• 神经系统：肌力、肌张力稍低下。心肺腹检查未见异常。

• 行为观察：诊室内呼名反应、目光对视佳，能主动分享、展示玩具，可完成简单问答但维持对话困难。活动多，存在乱跑、摔凳子等行为。

诊疗经过

围绕“发育迟缓”的核心问题，进行系统评估以鉴别：

• 听力筛查：正常。

• 发育评估（Gesell量表）：五大能区中四大能区发育商显著低于界值，提示 全面发育迟缓（GDD），而非单纯语言迟缓。

• 适应性行为评估（Vineland量表）：多个能区适应性能力低下，支持GDD诊断。

• 孤独症谱系障碍（ASD）评估：依据DSM-5标准及ADOS-2评估，未发现社交沟通/情感缺陷及重复刻板行为，排除ASD。

• 注意缺陷多动障碍（ADHD）评估：初诊时年龄不足4岁，未达标准评估年龄，暂存疑。

鉴于患儿存在全面发育迟缓伴轻度特殊面容，高度怀疑遗传性病因，完善相关检查。

• 常规检查：头颅MRI平扫、肝肾功能、电解质、代谢筛查均未见异常。

• 一线遗传学检查：染色体微阵列分析（CMA）、脆性X综合征检测结果均正常。

• 深入遗传学检测（多基因Panel检测）：发现SHANK3基因5号外显子存在一处杂合缺失变异，导致移码突变，形成截短蛋白。Sanger测序验证为该变异为新生突变（父母均未携带）。经ACMG指南评估，该变异判定为致病性。

根据疑似综合征的常见共患病完善检查，肾脏超声、心脏彩超、脑电图均未见异常。

诊断与鉴别诊断

1.最终诊断：Phelan-McDermid综合征（PMS，又称22q13.3缺失综合征）

2.诊断依据

3.鉴别诊断要点
本病例展现了对于发育迟缓患儿，从常见病（单纯语言迟缓、ASD、ADHD）到罕见遗传综合征的鉴别诊断思维流程。关键在于：

四、讨论

1. Phelan-McDermid综合征的临床与遗传学特征
PMS是一种罕见的神经发育障碍性疾病，多数由22q13.3区域缺失（包含SHANK3基因）或SHANK3基因本身致病性变异引起，呈常染色体显性遗传方式，但绝大多数为新生突变。其临床谱广泛，核心特征包括：新生儿肌张力低下、全面发育迟缓/智力障碍、严重语言发育落后或失语、轻度畸形特征（如前额突出、宽鼻梁、大耳等）、ASD样行为表现等。本例患儿临床表现高度典型。

2. 发育迟缓的规范化诊疗思路

• 第一步：详尽病史与体格检查。这是发现线索（如本例的特殊面容、新生儿肌张力低下）的关键。

• 第二步：标准化发育与行为评估。明确迟缓的领域（全面性vs.特定性）及是否合并ASD、ADHD等。

• 第三步：系统性病因学排查。遵循从非遗传性（围产期、感染、代谢等）到遗传性，从常见遗传异常（染色体、脆性X）到罕见单基因病的顺序。

• 第四步：遗传咨询与家庭支持。明确诊断后，需向家长解释疾病的遗传模式、预后及再发风险。

3. 综合干预与管理原则
PMS目前无特效靶向药物，管理核心是早期、综合、以家庭为中心的多学科干预：

• 多学科团队（MDT）协作：包括发育行为儿科、康复治疗（物理、作业、语言治疗）、心理/行为治疗、特殊教育等。

• 干预目标个体化：聚焦于生活自理、沟通交流、社会适应等实用技能。

• 家庭的核心角色：对家长进行技能培训与情感支持，将干预融入日常生活。

• 长期随访与共病管理：定期监测发育进程，关注可能出现的癫痫、肾脏问题等共患病。